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복지국가 스웨덴을 낳은 노르딕 정신의 역사『스웨덴 공중보건 250년사』. 20세기 동안 스웨덴이 ‘스칸디나비아 복지국가’라는 명칭을 어떻게 얻게 되었는지에 대한 이야기와 함께 18세기 이래 스웨덴 사회의 뿌리와 그 발전 과정을 탐색하는 책이다. 이를 통해 한 사회가 복지, 건강, 약자 돌봄을 위한 수단을 어떻게 조직하고 관리하는지에 따라 급격한 사회적ㆍ경제적 변화가 야기하는 긍정적ㆍ부정적 영향의 정도가 달라진다는 깨달음을 전해준다.

복지국가 스웨덴은 어떻게 탄생했을까?

19세기 초 토머스 맬서스는 궁핍과 감염성 질환으로 사망률이 증가해 인구 성장이 정체 상태에 가까워진 가난한 국가의 예로 스웨덴을 꼽았다. 당시 스웨덴은 유럽의 주요 산업국가들에 비해 분명 경제적으로 덜 발달해 있었으며, 평균 기대여명은 35세 정도에 불과했다. 하지만 지난 두 세기 동안 상황이 매우 달라졌다. 오늘날 스웨덴은 기대여명이 약 80세로 영국과 프랑스보다 5년 더 길며, 동시대 국가들 중에서 영아 사망률이 가장 낮은 나라가 되었다.
이 책은 스웨덴이 ‘스칸디나비아 복지국가’라는 명칭을 어떻게 얻게 되었는지에 대한 이야기를 풀어내고, 18세기 이래 스웨덴 사회의 뿌리와 그 발전 과정을 탐색한다. 스웨덴의 역사적 교훈이 그대로 이전되어 다른 공간, 다른 시기의 미래를 결정하는 청사진으로 사용될 수는 없다. 그러나 이 책의 이야기는 단순한 통계적 수치를 넘어 각 나라의 정확한 유형과 원인의 특이한 메커니즘을 찾고, 더 나아가 사회적 과정과 문제, 그리고 개선책의 보편적 패턴을 밝히려는 노력에 도움이 될 것이다.

스웨덴 복지 모형은 ‘노르딕 정신’에 기초한다

“스웨덴의 복지국가 모형은 어디에서 왔는가?”라는 질문에 스웨덴인들의 대답은 한결같다. 바로 ‘노르딕의 정신’에서 왔다는 것이다. “그러면 그 ‘노르딕의 정신’은 어디에서 왔는가?” 이에 대한 대답도 한결같다. 바로 ‘역사’에서 왔다는 것이다.
이 책은 현재 복지국가 스웨덴이 하루아침에 만들어지지 않았다는 점을 잘 보여준다. 거기에는 수많은 위기와 도전이 있었고 얼마든지 실패할 수 있었다. 저자들은 복지국가로의 발전이 어떻게 가능했는지 설명하기 위해 ‘감자’(식량 증대), ‘백신’(의학 기술의 발전), ‘평화’(중립 정책)라는 말과 함께 ‘인민의 집’, ‘사회 엔지니어링’ 등 다양한 단어와 개념을 사용하고 있다. 또 스웨덴에서 국가와 상대적으로 평등주의적인 지방 공동체 간의 협상 문화는 어느 정도는 지리적 요인에 의한 것이고, 한편으로는 국민과 지배자 간의 신뢰에 기인한 것이라 주장하며 지리적 요인, 신뢰 등의 개념도 논의한다.

스웨덴 복지 모형의 키워드, ‘인민의 집’

집의 토대는 공동체이다.……좋은 집은 개인들이 특권을 가지거나 경시당하는 것을 인정하지 않고, 선호하는 자식이나 의붓자식도 없다. 한 사람이 다른 이를 깔보지도 않는다. 누구도 다른 사람의 희생으로 이득을 취하지 않으며, 강자는 약자를 억압하거나 약탈하지 않는다. 좋은 집에는 평등, 이해, 협력, 도움이 있다. 인민과 시민의 위대한 집이 실현될 때, 현재 시민들을 특권 계층과 경시 계층으로, 지배자와 예속자로, 억압자와 피약탈자로 구분하고 있는 모든 사회적·경제적 장애물은 파괴될 것이다.
- 페르 알빈 한손, 전(前)스웨덴 총리

스웨덴에서 가족의 의미는 상당히 특별하다. 그렇기에 한손 총리가 스웨덴 복지 모형의 키워드로 사용했던 ‘인민의 집’이라는 단어 속의 ‘가족이 함께하는 집’은 스웨덴에서 매우 특별한 의미를 띤다. 여전히 살아 있는 상징, ‘인민의 집’은 스웨덴 복지국가를 세운 이들에 의해 가장 강력한 이상주의적 이미지가 되었다.

사료를 통해 본 복지, 건강, 약자 돌봄의 역사

한 사회가 복지, 건강, 약자 돌봄을 위한 수단을 어떻게 조직하고 관리하는지에 따라 급격한 사회적·경제적 변화가 야기하는 긍정적·부정적 영향의 정도는 달라진다. 스웨덴의 제도 역사의 한 부분을 보기 위해 개신교 교회가 세속 정부를 지원하던 17세기로 돌아가 보면, 당시 교회는 읽기 의무교육을 도입해 모든 이에게 읽는 법을 배우도록 했다. 이것은 사회적인 신분 이동의 중요한 수단이 되었을 뿐 아니라 18세기에 출현하기 시작한 건강을 다룬 대중 권고가 널리 확산되는 데 절대적인 기여를 했다.
- 한국어판 서문 중에서

이처럼 이 책의 저자들은 역사가답게 역사적 사실을 체계적으로 충실하게 기술하면서 명쾌하게 해석한다. 특히 이 책은 상상이 아니라 구체적인 근거에 기반을 두고 쓰였는데, 그 근거를 제공한 대표적 자료는 1749년 이래 모든 주민의 성경 읽기 시험 관리를 위해 작성되어온 교회의 기록이다. 아울러 저자들은 스웨덴의 경험을 무비판적으로 다른 나라에 적용해서는 안 된다는 점을 수차례에 걸쳐 강조하고 있으며, 한편으로는 다른 나라에 도움이 될지도 모른다고 생각하는 자신들의 경험을 책의 마지막 부분에서 매우 상세하게 설명하고 있다

이 책에서 저자들은 1749년 이래 계몽주의 시대 이전, 중상주의와 계몽주의 시대, 19세기 사회 전환기(1800~1870년), 산업화와 위생주의 시기(1870~1920년), 복지국가를 향해 나아갔던 제1·2차 세계대전 사이 시기(1920~1945년), 복지 정책과 의학 발전의 수확기(1945~2006년)로 시기를 나누어 당시 주요한 사회 변화와 이에 따른 인구, 건강 수준이 어떻게 변화했는지를 기술하고 있다.
복지국가 스웨덴에 관한 논문과 책이 여럿 나왔고 최근 국내에서도 관련 논의가 적지 않았지만, 이 책은 복지국가라는 큰 틀의 내용을 채우는 중요한 영역인 ‘건강’, ‘보건’, ‘의료’ 영역의 역사를 다룬다는 점에서 의의를 갖는다. 자칫 추상적인 논의로 끝날 수 있는 복지국가 논쟁에 이 책이 한층 구체적이고 실증적인 예를 제공할 수 있을 것이다.

· 한국어판 서문_ 스웨덴의 사회 변화와 건강
· 영어판 서문
· 추천사
· 스웨덴 공중보건의 주요 조직, 정치단체, 인물
· 스웨덴 공중보건사 연표

1장 서론
1. 서론 / 2. 개관 /3. 공중보건 250년사 / 4. 1750년 이후의 건강 변천사 / 5. 목표, 개념, 관점

2장 계몽주의 시대 이전: 신의 손안에서의 삶과 죽음
1. 서론 / 2. 국가, 교회, 국민 / 3. 전쟁 / 4. 흑사병 / 5. 요약: 계몽주의 시대 이전의 공중보건

3장 중상주의, 계몽주의, 그리고 역학의 탄생
1. 서론 /2. 통계에 따른 사망률 / 3. 기근 / 4. 남성과 여성 / 5. 도시와 시골 / 6. 과학, 학회, 계몽 된 목사들
7. 스웨덴 최초의 소아과 의사의 대중 권고 / 8. 계몽된 지방 의사가 지목한 적들 / 9. 지방 행정, 읽기 능력, 교회의 훈련
10. 요약: 계몽주의 시대가 남긴 공중보건의 유산

4장 전환기의 사회: 인구의 증가, 프롤레타리아화, 기대여명의 증가(1800~1870)년
1. 전환기의 사회 / 2. 역학적 추세 /3. 어린아이와 성인 / 4. 남성과 여성 / 5. 지역적 · 사회적 격차
6. 물적 결핍과 사망률 / 7. 보간행정, 지방 의사, 조산사 / 8. 공중보건과 지방 행정 / 9. 천연두 예방접종
10. 모유 수유, 영아 돌봄, 청결 / 11. 산업사회 시기 이전의 도시 위생 / 12. 콜레라: 마지막 대규모 유행병
13. 독한 술, 사회질서, 건강 위험 / 14. 사회통제와 낙인화: 성매매 여성의 감독 / 15. 요약: 역학적 혁명의 첫 단계 - 복합적 요인들

5장 산업화와 위생주의(1870~1920년)
1. 서론 / 2. 역학적 추세/ 3. 남성과 여성/ 4. 사망률의 지역적 · 사회적 격차 / 5. 의학 지식의 성장과 의료 제도
6. 국립 통계 기관, 스웨덴 통계청 / 7. 산업화, 이데올로기, 복지국가 / 8. 산업보건 / 9. 지역 문제로서 보건의료행정
10. 도시 위생주의 / 11. 도시의 물: 지역 사례 두 가지 / 12. 술 관련 법률과 잡역 노동자 / 13. 자선 활동: 인도주의적 원조와 사회적 통계
14. 자선 활동과 공공 기관/ 15. 대중운동: 새로운 사회의 사회적 · 정치적 풀뿌리 / 16. 요약: 위생주의, 경제적 성장과 사회적 안정화

6장 두 전쟁 사이에서: 스웨덴 복지국가를 향해(1920~1945년)
1. 서론 / 2. 역학적 레짐/ 3. 사회적 · 지역적 격차 / 4. 모자 보건의료의 제도화 / 5. 공중보건 임무를 수행하는 지역 간호사
6. 결핵과의 싸움 / 7. 브라트 시스템: 적절한 연대 / 8. '사회의학'의 도움으로 사회문제를 해결하기 / 9. 사회적 유토피아:
과학적 믿음과 개입주의 / 10. 도시에서 시골의 건강 위험으로: '더러운 스웨덴' 시골로 가다/ 11. 복지국가의 탄생
12. 요약: 기대여명의 증가, 복지와 사회 위생

7장 복지 정책과 의학 발전의 수확기(1945~2006년)
1. 서론 / 2. 역학적 경향/ 3. 남성과 여성/ 4. 건강의 사회적 차이/ 5. 사망률의 지역 간 차이/ 6. 복지국가를 위한 수확기
7. 도시화, 주택 위기와 '100만 호' 프로그램 / 8. 생의학의 발전 / 9. 경제 위기 시기의 보건의료 서비스 / 10. 직업, 환경의
건강 위험 인자 / 11. 스웨덴 공중보건원 / 12. 역학, 위험 인자, 건강 / 13. 경제의 구조 조정, 사회 스트레스, 건강
14. 몸 돌보기, 완전한 몸의 이상, 시장 상품으로서의 건강 / 15. 전 지구적 개인주의 세계에서의 스웨덴 공중보건
16. 포괄적 스웨덴 공중보건 정책 / 17. 건강: 타협의 영역 / 18. 요약: 복지 정책의 수확기

8장 결론: 과거로 부터의 교훈
1. 서론/ 2. 사회적 결정 인자와 건강: 스웨덴의 예 / 3. 건강과 사회적 대응 / 4. 건강과 사회 변동
5. 스웨덴과 이웃 나라들: 수렴하는 체계/ 6. 스웨덴의 역사와 오늘날의 세계 / 7. 건강, 그리고 역사로부터의 교훈

부록 스웨덴의 성 · 연령보정 사망률과 사망률에서의 성비(1750~2000년)

옮긴이 후기 아직도 북방의 빛은 빛나는가?
부연 스웨덴 보건의료 체계와 최근의 정책 변화

사회조직은 특정한 역학적 환경 아래에서 경제 자본, 문화 자본, 사회 자본이 사회심리적·생의학적 메커니즘과 상호작용하는 과정을 통해 인간의 건강에 영향을 미친다. 사회적·경제적 변화는 이러한 과정에 개입하고 개인이나 인구집단의 건강을 좋게 또는 나쁘게 만든다. 서로 다른 인적 자원을 단순한 하나의 모형에 집어넣을 때, 우리는 건강을 첫 번째 자원 또는 자본으로 간주해야 한다. 우리는 건강이 개인에게 중요한(때로는 제일 중요한) 자원일 뿐 아니라 건강한 인구집단이 가정, 지역, 국가의 부에 필수적이라고 결론지었다. 건강이 나쁘다는 것은 생산성이 낮다는 것을 의미하고, 지불 주체가 개인, 가정, 지역사회, 정부, 그 누구든지 간에 치료와 처치에 더 많은 비용을 내야 한다는 것을 뜻한다. 하지만 건강이 지켜진다면 노동과 돈은 사람의 안녕에 필요한 다른 시급한 항목에 쓰일 수 있다. (40~41쪽)

19세기 초 스웨덴의 전반적인 사망률 감소는 인구가 증가한 가장 중요한 이유이다. 주교이자 시인이며 사회문제 비평가였던 에사이아스 텡네르는 이 발전을 ‘평화, 백신, 감자’라는 단어로 요약하여 설명했다. ‘평화’는 1814년 이래 전쟁 관련 사망이 일어나지 않았던 영구적 평화 시기를 말한다. ‘백신’은 1816년 천연두에 대한 예방접종을 의무화한 것을 말한다. 그리고 ‘감자’는 대규모 인구집단의 기본 식량으로 감자가 도입된 일뿐 아니라 빠르게 증가하는 인구에 식량 공급을 가능하게 했던 대체 경작replacement crops, 윤작 등과 같은 새로운 경작법의 도입으로 농업 생산이 전반적으로 개선된 것을 말한다. (125~126쪽)

산업화의 사회적·경제적 결과와 관련한 국제적 논쟁에서 두 가지 주요 관점이 생겨났다. ‘비관적인’ 시각은 산업화 효과가 주로 부정적이라고 주장한다. 삶의 수준은 하락했고, 사람들은 자신들의 전통적인 시골 환경에서 밀려났으며, 인구가 과밀하고 사회적으로 가난한 산업 도시에 살도록 강제되었다는 것이다. ‘낙관적인’ 시각은 유리함이 불리함보다 크다고 주장한다. 일반적인 삶의 수준과 생활환경은 장기적인 관점에서 볼 때 개선되었다는 것이다. 스웨덴의 사례는 낙관적인 시각이 더 적당해 보인다. 19세기 후반의 급속한 산업화는 삶의 수준(실질임금)과 건강(기대여명)의 상당한 개선을 동반했다. (136~137쪽)

20세기 초반의 30년 동안 스웨덴식 모형은 당시 널리 퍼졌던 다양한 아이디어에 기초하여 공식적으로 만들어졌다. 의회정치와 보편적 투표권이 도입된 후, 의회나 기초 지방정부 모두에서 독자적 이해 당사자가 자신의 결정권을 이용해 중대한 결정을 밀어붙이는 것은 좀처럼 불가능했다. 복지 체계의 공식화에 미친 정부의 중대한 영향이 노동운동과 함께했다는 점은 두말할 필요도 없다. 이는 사회를 각 부분을 상호 의존적인 하나의 유기체로 간주하던 20세기 초의 보수주의자들에게도 전혀 이질적인 것이 아니었다. (195쪽)

스웨덴의 복지 레짐은 (사회민주주의 정당에 크게 영향을 받은 다른 스칸디나비아 국가와 마찬가지로) 보편주의, 위험에 대한 포괄적 보장, 너그러운 급여 수준, 평등주의, 복지 체계에서의 시장 의존의 최소화를 특징으로 한다. 이런 분류에 따르면 다른 유형의 사회복지 체계와 비교할 때, 빈곤 해결을 중시하는 자유주의적 보호 체계, 그리고 노동자의 소득 수준을 유지하는 것을 중시하는 보수적 조합주의 체계와 달리, 스칸디나비아 체계는 모든 이에게 평등한 삶의 수준을 보장하는 것을 목표로 삼는다. (214쪽)

복지국가는 국가 최고 지도자가 배타적으로 시행한 사회 엔지니어링의 결과물이 아니라, 외국에서 수입한 모형, 국가 정책과 법제화, 그리고 지방정부와 중앙정부 간 이해를 둘러싼 협상의 산물이었다. 많은 실천 모형이 지방에서 먼저 채택되어 실험되었으며, 이후 국가 차원의 법제화가 이루어졌다. 스웨덴에서는 법률, 규제와 조정을 통해 지방 정치 기구들이 복지와 건강 재원을 마련하기 위한 세금을 징수하는 일을 비롯해 복지와 보건 체계의 주 행정 조직으로서의 역할을 해오고 있다. 결론적으로 우리에게 공중보건과 복지를 증진하는 것은 과거나 현재나 대부분 지역의 몫이었고 현재도 그러하다는 것을 역사적 증거들을 통해 알 수 있다. 또한 한 사회 건강 증진의 잠재력은 한 사회가 국제기구들과 상호 협력하고 지방 수준에서 서로 소통하는 사회의 능력, 모든 수준에서 소통하고 그들 시민의 신뢰를 받으며 그들의 필요를 확인하는 제도의 능력이 결정할 것이라는 교훈을 보여준다. (255~256쪽)