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과잉진단이 일어날 수밖에 없는 의료 시스템의 빛과 그림자!

병원 가기 전에 꼭 알아야 할 의학 지식『과잉진단』. 조기진단의 빛과 그늘에 대하여 진지하게 되묻는 책이다. 갑자기 진단의 기준을 바꾸거나 최첨단 의료 기술을 동원하여 병을 만들어내는 경우, 각종 영상의학 검사들로 인해 필연적으로 이어지는 각종 질병과 치료, 암의 조기 진단과 관련된 각종 검사들 등 과잉 진단의 사례를 알려주어 좀 더 건강한 삶의 영위할 수 있도록 돕는다.

그가 임상에서 경험한 실제 사례들은 생생한 이해를 도우며, 어려운 의학 용어들까지 쉽게 풀어냈다. 조기 진단이나 건강검진을 권고하는 과장된 문구에 넘어가지 않도록 정확한 사실을 확인하고, 과잉 진단이 일어날 수밖에 없도록 하는 복잡한 의료계의 시스템을 이해하여 과잉진단에 현혹되지 않고 좀 더 넓은 시야를 가질 수 있도록 도왔다.

이 책은 조기 진단의 빛과 그늘에 대해서 진지한 물음을 던지고 있다!

과잉 진단은 증상이 없는 사람에게 의사들이 진단을 붙이려고 애쓸 때 생겨난다. 즉, 그 사람에게 장차 질병으로 인한 증상이 나타날 가능성이 없거나, 그 질병에 의해 사망할 일이 결코 생기지 않을 것임에도, 갑자기 진단의 기준을 바꾸거나 혹은 최첨단 의료 기술을 동원하여 뭔가 이상의 꼬리표를 붙이는 경우에 과잉 진단이 나타난다. 이렇게 남발된 진단은 별 문제가 없는 사람들조차 쉽게 ‘아프다’거나 ‘건강하지 않다’고 느끼게 되고, 종종 불필요하거나 과도한 치료에까지 연결되게 마련이다.
웰치 박사는 고혈압, 당뇨병, 골다공증 등의 진단 기준이 바뀌면서 정상이던 사람들이 하루아침에 환자로 바뀌고, 그에 따라 해당 질환에 대한 치료가 이어지며 발생하는 여러 문제점들을 차례로 열거하면서 이야기를 시작한다. 그가 임상에서 경험한 생생한 실제 사례들은 독자들로 하여금 바로 자신의 눈앞에서 환자와 대면하는 듯한 느낌을 가지게 해준다. 더불어 어려운 의학 지식들까지 아주 쉽게 풀어내는 그의 유려한 글솜씨는 비전문가들도 이 책에 빠져들게 하기에 충분하다.
그의 두 번째 문제 제기는 첨단 기술의 지원을 받는 각종 영상의학 검사들이다. 이들은 애초에 검사를 의뢰한 의료진이 원했던 것보다 훨씬 더 많은 것을 보게 함으로써 기대했던 것 이상의 수많은 이상 소견들을 추가로 찾게 해주고, 필연적으로 더 많은 치료로 이어지게 된다. 웰치 박사는 복부 대동맥류 검사의 예를 들어 점점 더 많은 것을 보면서, 점점 더 의미 없는 이상까지 찾아내는 현재의 의료 실태를 보여주고 있다.
다음으로 과잉 진단이 가장 문제가 되는 분야는 역시 암의 조기 진단과 관련된 각종 선별 검사들이다. 웰치 박사는 전립선암, 갑상선암, 유방암 등 의료진이 열심히 찾기만 하면 그만큼 더 많은 암을 찾아낼 수 있다는 사실을 객관적인 데이터들로 보여준다. 암 진단은 이처럼 급격히 증가하고 있지만 그로 인한 사망은 함께 증가하고 있지 않다는 모순된 현실을 그는 유방 촬영술에 의한 과잉 진단 사례를 통해서 극명하게 보여준다. 오늘날 대중들의 큰 관심을 끌고 있는 유전자 검사 분야에서도 엄청난 과잉 진단이 존재하고, 대처 방법조차 분명치 않은 막대한 유전 정보들이 사람들에게 마구 던져지는 것에도 웰치 박사는 우려를 표한다.
이 책은 과잉 진단의 홍수 속에서 우리가 명심해야 할 것으로 크게 세 가지를 제시하고 있다. 첫째, 조기 진단이나 건강검진을 권고하는 과장된 문구에 넘어가지 않도록 정확한 사실을 확인할 것. 둘째, 과잉 진단이 일어날 수밖에 없도록 하는, 복잡하게 얽힌 의료계의 시스템을 이해할 것. 그리고 이 모든 상황을 좀 더 큰 그림으로 바라보라는 것이다.

진단에 있어, 나무뿐만 아니라 숲도 보는 것이 더 건강한 삶에 도움이 된다는 사실을 이 책은 누누이 강조하고 있다.

과잉 진단이라는 말은 아무도 원하지 않는다.
그러나 현실은 다르다. 병원에서 진단이나 건강검진을 받아야할 때,
“이 검사를 꼭 받아야 합니까?”라고 물어보아야 하는 이유가 거기에 있다.

이 책은 증상이 없는 사람에게 행해지는 과도한 건강검진과 진단 검사에 대한 주목할 만한 사례를 담고 있다. 의사는 물론이고, 일반인들이 알아야 하는 건강을 지키는 데 유용한 정보가 가득하다. 현직 의사인 전문가의 냉철한 시각으로 의료 현장에 일어나고 있는 과잉 진단의 현실을 조목조목 파해지고 있다. 많은 사람들이 진단 의학 기술과 의료 처치 수준의 눈부신 발전으로 큰 혜택을 받고 있지만, ‘조기 진단’과 ‘선별 검사’는 무조건 유익하다는 가정을 이제는 꼼꼼히 따져보아야만 한다.

당신이 아는 만큼 자신과 주위의 가족, 친구, 이웃들을
과잉 의료의 폐해에서 보호할 수 있다.

이전에는 의사들이 문제가 있는 환자들만 진단하고 치료를 시작했다. 그렇지만 어느 순간부터 의료계의 패러다임이 바뀌었다. 의사의 판단에 따라 당장 큰 문제가 없는 사람들까지 진단과 치료를 병행하며, 때로는 수술도 서슴지 않는다. 옛날에는 건강에 이상이 생겨야 병원에 갔지만 지금은 건강한 사람도 병원을 찾는다. 더욱 건강해지고 싶은 욕망 때문이다. 그 욕망이 과잉 진단의 새로운 패러다임에 불을 지폈으며, 조기 진단은 그 한가운데에 놓여 있다. 이 책은 건강을 지키기 위해서 어떤 태도를 견지해야 하는지 독자에게 그 진실을 기꺼이 알려줄 뿐만 아니라, 의사에게도 스스로 과잉 진단에 브레이크를 밟아야 한다는 강력한 메시지를 던지고 있다.

언론과 전문가의 서평

“매우 통찰력 있고, 매력적인 책이다.”
데이스 로즌 / 보스턴 글로브

“지난 수년간 나온 건강에 대한 책 중에서 단연 으뜸이다.”
카토 연구소

“비록 논란이 있음에도, [[과잉 진단]]은 도발적이고, 지적인 자극을 주는 책이다. 의사, 의료 종사자, 그리고 현재와 미래의 환자를 포함하는 의료 서비스에 관련된 모든 사람들은 이 책을 읽음으로써 많은 것을 얻게 되고, 책 내용에 대해서 독실한 사고를 가지게 된다.”JAMA

“모든 사람들이 의사에게 가기 전에 이 책을 꼭 읽어야 한다. 더 많은 검사가 언제나 더 좋은 것은 아니라는 증거를 잘 제시하고 있다.”수잔 러브 박사

“이 책은 증상이 없는 사람에게 행해지는 과도한 건강검진과 진단 검사에 대한 주목할 만한 사례를 담고 있다. 중요하지만 아직 잘 알려지지 않은 정보를 읽기 쉬운 방법으로 전달하고 있다. 나는 모든 사람들에게 이 책을 강력하게 추천한다.”아놀드 렐맨 박사, NEJM 명예 편집장

“이 놀라운 책은 당신과 당신이 사랑하는 사람들이 과잉 의료 서비스의 폐해를 막을 수 있도록 도와줄 것이다. 단지 몇 페이지만 읽어도 그 내용을 가족이나 친구, 나아가서 지역 의사에게 권고할 수 있다. 만약 모든 의과대학 학생이 [[과잉 진단]]을 읽는다면, 앞으로 의심할 여지 없이 더 안전하고 건강한 세계를 맞이할 수 있다” 레이 모이너핸, 뉴캐슬대학 교수

“우리는 지금까지 모든 사람들의 최고 관심사는 가능하면 조기에 건강 문제를 알아내려 하는 것이라고 믿어왔다. 웰치 박사는 마음을 사로잡는 실례와 풍부한 증거로 과잉 진단을 받는 사람들이 얻을 수 있는 혜택이 없는 이유를 설명한다. 그들은 단지 피해를 볼 뿐이다. 나는 이 책이 의료 기관의 사고에 패러다임 전환을 가져오는 시발점이 되기를 희망한다.” 시드니 울프 박사

서론 : 진단을 향한 의사들의 열망 15

1장
정기 검진
더 오래 살지만 더 아프면서 사는 건 아닌지?
이 책의 내용
이 책에서 다루지 않는 것
사람들과 언어에 대한 마지막 주의 사항

제1장 시작
사람들이 고혈압 환자가 되다

치료가 정당화되는 건강 상태
고혈압의 영향을 알아내는 일
중증 고혈압 치료에 대한 재향군인회의 무작위 시험
고혈압의 스펙트럼에 따른 이익
치료가 질병보다 더 나쁜 경우

제2장 우리가 룰을 바꾼다.
당신에게 당뇨병, 고지혈증, 골다공증이라는
진단을 붙이기 위해 숫자들이 어떻게 바뀌는가

좋은 일을 하려는데 어째서 나쁜 일이 발생하는가
누가 당뇨병 환자인가? 58
당뇨병을 넘어 63
치료와 관련된 문제 70
앞으로 더 벌어질 일들 76
일련의 연쇄적 상황 79

제3장 우리는 더 많은 부분을 볼 수 있다
영상의학 검사가 어떻게 당신에게
담석, 무릎 연골 손상, 디스크, 비정상 대동맥류,
그리고 혈전증이라는 진단을 붙이는가

너무 많은 것을 본다
더 많이 보고, 더 많이 찾고, 더 많이 치료하는 순환과정
증례 연구 : 복부 대동맥류
임상적 진단에서 영상의학적 진단으로의 전환

제4장 우리는 더 열심히 전립선암을 찾는다
선별 검사가 어떻게 암에서 과잉 진단이 일어나게 하는가

의사가 환자가 되다
전립선암이 얼마나 있는가?
더열심히, 더많은 전립선암을찾아라 장
더 열심히 암을 찾는 또 다른 방법 : 비정상 PSA 수치의 재설정

암의 비균질적 진행
전립선암 과잉 진단의 인구학적 증거 장

제5장 우리는 다른 암도 열심히 찾는다
갑상선암, 흑색종, 폐암 등에서도 과잉 진단이 일어난다

라라의 연쇄반응
갑상선암
흑색종
폐암
과잉 진단이 거의 없거나 전혀 없는 흔한 암들

제6장 우리는 유방암을 더 열심히 찾는다
유방암의 진단은 증가했지만 그로 인한 사망은 증가하지 않았다

끝이 없는 토론
이익과 위험
유방 촬영술의 진정한 혜택
사실이 아니면서 유방 촬영술의 혜택이라고 가정되는 것들
유방 촬영술의 위험성
유방 촬영술과 과잉 진단

제7장 우리는 암일 수도 있는
혹(우연종, incidentaloma)을 우연히 발견한다
우연종의 99퍼센트는 치명적이지 않다

우연종
대부분의 우연종이 암이 아니라는 것을 어떻게 아는가
베이커씨의 이후 경과
신장암의 큰 그림

제8장 우리는 다른 모든 것도 열심히 찾는다
선별 검사는 여러분과 여러분 아기에게까지

또 다른 문제를 한 다발 안긴다
심장 기능 이상 찾기
아기의 심장 기능 이상 찾기
임산부 겁주기
혈관 선별 검사

제9장 우리는DNA와 질병을 혼동한다
유전자 검사가 거의 모든 정보를 다 제공하게 될 것이다

비전 : 기본 유전체 검사
더 많은 검사, 더 많은 중재술
유전학은 운명론이 아니다
비정상 유전자가 바로 질병을 의미하는 것이 아니다
증례 연구 : 철 대사에 영향을 주는 유전병
흔히 걸리는 암들에 대한 유전자 검사의 개발
암 위험도를 더 열심히 알고자 한다
증례 연구 : 스닙과 전립선암
그럼 이제 어떻게 해야 하나
암의 유전체 검사가 과잉 진단 문제를 왜 해결할 수 없는가

10장 사실을 확인하라
조기 진단은 사망의 위험을 낮추지 못한다

모든 것을 다 찾아내는 새로운 검사
무서운 이야기
흔하지만 잘못된 정량적 비교
무작위 시험 : 편향 없이 조기 진단의 진정한 가치를
무작위 시험 : 확인할 수 있는 유일한 방법
과장된 결과에 넘어가지 않으려면 상대적 수치의 틀에서 벗어나야 한다
이야기에는 늘 양면이 있다

11장 시스템을 이해하라
왜 과잉 진단이 일어날 수밖에 없는가

멀쩡한 사람들에게 약 팔기
돈
진정한 믿음
복잡한 거미줄
거미줄에 갇힌 사람들
거미줄 속에 있는 의사
의사들의 악몽
마지막 와일드카드 : 불확실성을 못 참음

제12장 큰 그림을 바라보라
선별 검사 결과와 관계없이
더 많은 진단이 일어나게 되어 있는 구조

아침 회진
경미한 이상을 찾는 일이 어떻게 시작되는가?과도한 추정의 문제

대중에게서 나타나는 자기 강화 사이클 349
허리케인 예방?조기 진단의 딜레마에 대한 비유 355

결론 : 진단을 좀 덜 하면서 건강 추구하기 358

패러다임 전환의 어려움 359
필요한 것 : 조기 진단에 대한 건강한 회의주의 363
조기 진단이 좋을 수 있지만 366
더 일찍 진단하는 것이 꼭 좋지만은 않다
설득하려는 메시지 바로 알기 370
예방은 단순한 조기 진단보다 더 많은 의미를 지닌다 378

“건강을 유지하는 최상의 비결은 심장병, 자폐증, 녹내장, 혈관 이상, 골다공증 혹은 각종 암을 미리 발견하는 것이다.”
그러나 최근 들어 의료계는 조기 진단의 부정적인 면에 눈을 돌리기 시작했다. 조기 진단을 바라보는 시각이 달라졌기 때문이다.
“심장병, 자폐증, 녹내장, 혈관 이상, 골다공증 혹은 각종 암에 가장 빨리 걸리는 비결은 선별 검사를 받는 것이다.” [한국어판 서문 중]

이 책은 조기 진단의 빛과 그늘에 대해서 진지한 물음을 던지고 있다. 현대 의학의 진단 기술은 엑스레이, CT, MRI를 통해 극미한 해부학적 이상을 찾아내고, 생화학적·유전적 측면에서 나타나는 세밀한 변화까지 추적할 수 있을 만큼 발전했다. 하지만 건강한 사람들에게도 이러한 진단 기술이 정말 필요한 것일까? 만일 그렇지 않다면 기술 발전이 과잉 진단과 치료를 부르는 것은 아닐까?‘ 이 물음에 대해서 여러분이 신중하게 고민하는 기회가 되기를 바란다. [한국어판 서문 중]

과잉 진단이란 어떤 병적 상태와 관련된 증상이 전혀 없는 사람에게 특정 진단을 내리는 경우에만 발생한다. 때로는 의사가 서로 관련 없는 부분들을 살피는 과정에서 우연히 발견하기도 한다. 그렇지만 대부분은 체계적인 선별 검사나 정기 검진 과정에서 의사들이 자꾸 조기 진단을 내리려 애쓰기 때문에 생긴다. 과잉 진단은 조기 진단을 하고 싶어 하는 열정이 빚은 부산물이다. [서론]

치료가 사람을 살릴 수는 있지만 모든 사람을 살리는 것은 아니다. 또 치료가 모든 심장 발작과 뇌졸중을 예방하지는 못한다. 어떤 사람들은 고혈압이 있지만 치료하지 않고 내버려둬도 심각한 문제를 겪지 않는다. 대신에 이들이 직면하는 것은 과잉 진단이라는 새로운 문제다. 고혈압 치료에는 환자에게 불리한 측면이 있으며 어떤 부분에서는 심각하기까지 하다. [1장, 시작]

비정상의 기준을 세심하게 가다듬기 위해 룰을 바꾸고 수치들을 바꿔야 한다고 주장하기는 쉽다. 그렇게 하는 것이 조금이라도 더 많은 사람들을 돕는 길이라고 생각하게 만드는 사례는 항상 존재한다. 논의는 거기서 끝난다. 하지만 기준을 약간 변경하는 것만으로 수백만 명의 사람들이 환자로 바뀌고 과잉 진단과 쓸데없는 치료가 폭발적으로 늘어날 수 있다. 도움을 받는 소수가 있지만 많은 사람들에게 비정상이라는 꼬리표를 붙여 치료를 유도하는 건 가볍게 넘어갈 일이 아니다. [2장, 우리가 룰을 바꾼다]

전립선암 선별 검사는 암에서 발생하는 과잉 진단 문제의 전형적인 사례로 떠올랐다. 우리가 발견하는 전립선암의 숫자는 얼마나 열심히 찾느냐와 직접 연관되어 있음이 명백하다. 더 많은 조직검사를 한다면 더 많은 전립선암을 찾을 수 있다. 조직검사 대상이 되는 PSA 기준을 낮출수록 더 많은 전립선암을 찾을 수 있다. 이것이 가능한 이유는 단순하다. 발견되지 않은 전립선암의 거대한 저장고가 존재하기 때문이다. [4장 우리는 더 열심히 전립선암을 찾는다]

일반적으로 말해, 환자들이 영상의학 검사에 대해서 조금만 덜 열정적이면 오히려 더 도움을 받을 수 있을 것이다. 특히 전신 CT, 전신 MRI 등과 같은 전신 스캔 검사를 받는 것은 반드시 피해야 하는데, 이건 그야말로 우연종이 가득 든 판도라의 상자를 여는 일과 같다. [7장 우리는 암일 수도 있는 혹을 우연히 발견한다]

선별 검사를 통해 점점 더 많은 사람들이 이상이 있다는 소리를 듣는다. 물론 도움이 되는 경우도 있다. 그렇지만 때때로 선별 검사의 혜택이 너무나 보잘것없음을 우린 알고 있다. 수만 명의 환자들을 대상으로 한 대규모 연구에서조차 측정되지 않을 만큼 선별 검사의 혜택이 미미한 경우도 꽤 있다. 솔직히 정말 선별 검사에 이득이 있기나 한 건지 의심스러울 때가 훨씬 많다. 그럼에도 우리는 의도적으로 조기 진단에만 지나치게 집착해서 과잉 진단이 발생할 수 있다는 사실을 간과하는 경우가 흔하다. [8장, 우리는 딴것도 전부 열심히 찾는다]

유전자 검사를 통해 일단 건강에 무슨 문제가 생길 가능성이 있다는 말을 듣게 되면 그에 대처해서 뭔가를 해야만 할 것 같은 엄청난 중압감이 밀려온다. 이때 정확하게 어떤 대처 방법을 취해야 할지 분명하지 않다면, 그 유전자 정보는 혜택은 잘 모르겠고 위험만 잔뜩 있는 마구잡이 중재법들을 유발하는 데나 쓰일 뿐이다. 그런 정보들 탓에 수많은 사람들이 쓸데없이 건강을 염려하게 되리라는 것 역시 두말할 나위가 없다. [9장, 우리는 DNA와 질병을 혼동한다]

조기 진단이 생명을 살린다거나 더 건강하게 지낼 수 있게 해준다고 확신시키려는 메시지는 반드시 회의적으로 살펴봐야 한다. 맞는 말일 수 있지만 전혀 아닐 수도 있기 때문이다. 사실 여부를 알아내는 유일한 방법은 무작위 임상시험에서 나온 믿을 만한 데이？