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책소개
우리나라 의료비의 지불형태는 제3자 지불제도로서 피보험자인 국민은 예기치 못한 발병에 대비하여 보험자(국민건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사)에게 보험료를 납부하고 발생시 의료기관에서 진료를 받으며, 의료기관은 진료를 행한 뒤 보험자가 위촉한 건강보험심사평가원에 진료비를 청구합니다. 이 과정에서 의료기관의 보험심사평가업무 담당자는 진료비 심사평가를 받기 위하여 자체심사 평가업무를 수행하는 명실상부한 진료비관리 전문가이다. 건강보험심사평가사는 병의원에서 진료기록부를 근거로 한 진료비를 급여유형에 따라 산정하고 보험자에 진료비심사. 조정 및 결정사항을 관리할 수 있는 능력을 보유하고 진료기록부에 의한 상병명을 확인하여 급여유형에 따라 진료비가 올바르게 산정되었는지를 검토 및 진료비 계산과정에서 산정착오나 누락이 없는지 검토, 보험자의 진료비 조정 내역을 분석하며 수가 기준을 해석하고 관리하는 업무를 수행한다.
본 도서는 의료기관에 건강보험심사평가사로 취업을 희망하는 준비생들을 위한 필수 교육 및 자격증 취득을 위한 예상문제집으로 구성되어 있으며 실무에 필요한
- 보험급여 유형에 따른 수가 및 심사기준
- 국민건강보험법
- 보험급여 유형에 따른 청구절차
- 의학용어
- 의학 관련 기초지식
- 처방전달시스템(OCS)
- 전자의무기록(EMR)
- 민원 응대
- 진료비 분석(항목별/진료과별/진료의사별 삭감 사유 분석) 및 진료비 자체심사
- 진료비 청구 및 회수(본인부담금 & 보험자 부담금)
- 이의신청, 심사청구(삭감분석 내역을 토대로 이의신청)를 단원별, 단계별로 수록하였음
추천사
권정선(사단법인 병원코디네이터협회 회장)
건강보험심사평가사는 병의원에서 진료기록부를 근거로 한 진료비를 급여유형에 따라 산정하고 보험자에 진료비심사. 조정 및 결정사항을 관리할 수 있는 능력을 보유하고 진료기록부에 의한 상병명을 확인하여 급여유형에 따라 진료비가 올바르게 산정되었는지를 검토 및 진료비 계산과정에서 산정착오나 누락이 없는지 검토, 보험자의 진료비 조정 내역을 분석하며 수가 기준을 해석하고 관리하는 업무를 수행합니다.
사단법인 병원코디네이터협회는「고용노동부 장관의 설립 허가로 설립된 비영리법인으로 건강보험심사평가사 업무에 필요한 내용을 집약한 본 도서가 교육과 자격검정 준비에 도움을 드릴 수 있어 감사드리며 이에 본 도서가 역량있는 건강보험심사평가사로 출발하려는 분들에게 도움이 되는 좋은 길라잡이가 되리라 생각합니다.
목차
1 사회보장제도
2 의료보장제도
3 우리나라의 보험제도
4 진료비지불제도
5 수가제도
6 건강보험 본인부담제도
7 기본진료료
8 자동차보험 심사제도
9 의료급여제도
10 산재보상보험, 자동차보험
11 의료법
12 원무관리
13 병원정보시스템
14 국민건강보험
15 포괄수가제 (DRG)
16 응급대지급제도
17 보훈진료비심사제도
18 청구실무를 위한 필수 암기 사항
19 진료과목과 진료코드
20 건강보험(의료급여) 청구
21 EDI 청구
22 EDI 수신
23 추가청구
24 심사 사후관리
25 자동차보험 청구 및 수신
26 자동차보험 추가청구
27 자동차보험 청구 접수 반송건 재청구
28 자동차보험 청구 이의 신청
29 요양급여비용 산정지침
30 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침
31 진료수가 산정 지침
32 응급의료수가 산정 지침(응급관리료)
33 청구오류의 수정보완
- 건강보험심사평가사 예상문제
본문중에서
우리나라 의료비의 지불형태는 제3자 지불제도로서 피보험자인 국민은 예기치 못한 발병에 대비하여 보험자(국민건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사)에게 보험료를 납부하고 발생시 의료기관에서 진료를 받으며, 의료기관은 진료를 행한 뒤 보험자가 위촉한 건강보험심사평가원에 진료비를 청구한다.
이 과정에서 의료기관의 보험심사평가업무 담당자는 진료비 심사평가를 받기 위하여 자체심사 평가업무를 수행하는 명실상부한 진료비관리 전문가이다.
건강보험심사평가사는 병의원에서 진료기록부를 근거로 한 진료비를 급여유형에 따라 산정하고 보험자에 진료비심사. 조정 및 결정사항을 관리할 수 있는 능력을 보유하고 진료기록부에 의한 상병명을 확인하여 급여유형에 따라 진료비가 올바르게 산정되었는지를 검토 및 진료비 계산과정에서 산정착오나 누락이 없는지 검토, 보험자의 진료비 조정 내역을 분석하며 수가 기준을 해석하고 관리하는 업무를 수행한다.
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