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건강한 대한민국을 위하여

필자는 유방영상을 전공하는 영상의학과 교수지만 보건의료정책에 관심이 많다. 보건의료정책에 관심을 갖게 된 계기가 몇 가지 있다. 첫 번째는 2002년에, 전문의로서 첫 직장이었던 분당차병원을 떠나 강릉아산병원으로 이직한 것이다. 같은 대한민국 국민인데 도시와 비(非)도시 지역주민 간에 의료서비스에 대한 접근성이 차이가 있다는 것을 실감했다. 두 번째 계기는 2010년부터 국가(유방)암검진 질관리사업에 참여한 것이다. 그 당시 필자가 대한유방영상의학회 수련이사를 맡고 있었기 때문에 자연스럽게 유방암검진 판독의사(영상의학과 전문의) 질관리교육을 담당하게 되었는데 일을 하면 할수록 ‘도대체 누가 의료정책을 이따위로 만들었는지’ 분개했다. 그 당시에는 정책입안자들이 임상현장을 너무 모른다는 사실에 경악했다. 세 번째 계기는 2013년에 이규식 교수님(연세대학교 보건행정학과 명예교수, 의료기관평가인증원 초대원장)을 만난 것이다. 그 당시 필자는 대한영상의학회 수련간사를 맡고 있었는데 임태환 회장님(울산대학교 명예교수)이 학회 임원들에게 의료정책을 공부하라고 대한의사협회 의료정책최고위과정에 보내셨고 거기에서 이규식 교수님의 강의를 처음 들었다. 내용을 완전히 이해하지는 못했지만 ‘바로 이거다’라는 느낌이 왔다.
그 이후 이규식 교수님을 통해서 의료보장의 이념과 원리 등 주로 거시적인 관점과, 우리나라 의료보험(건강보험) 제도의 역사 및 변천과정을 계속 공부하고 있다. 지금도 여전히 어렵고 모르는 것이 많지만 처음에는 강의내용이 정말 어려웠다. 필자가 명색이 의사고, 교수인데도 무슨 말인지 제대로 알아들을 수가 없을 정도였다. 처음 접하는 내용인데다 용어가 생소해서 더 그랬던 것 같다. 공부를 하고 시간이 지나면서 의사들이 의료정책을 정말 모른다는 현실을 깨달았고, 의료정책가와 의사들 사이에서 통역(?) 내지는 가교역할을 해야겠다는 꿈을 갖게 되었다.
그래서 의료정책을 좀 더 체계적으로 공부할 목적으로 2019년에 연세대학교 보건대학원에 입학했고, 지도교수님으로 박은철 교수님을 만나게 되었다. 보건대학원에서는 우리나라의 의료제도를 좀 더 미시적인 관점에서 배울 수 있었다. 이처럼 지난 20년 동안 몇 번의 계기와 기회를 통해서 보건의료정책을 접했고, 지금도 공부를 계속하고 있다.

2014년부터 환자들의 이야기를 노트에 적기 시작했다. 환자를 진료하다 보면 다양한 사연들을 많이 접하게 되는데 환자들의 이야기를 언젠가 책으로 쓰고 싶다는 생각을 막연하게 했기 때문이다. 대한민국에서 특히, 대학병원에서 교수가 환자 한 명에게 10분 이상 온전하게 할애할 수 있고, 환자와 자유롭게 대화를 나눌 수 있는 분야는 아마 유방초음파검사가 유일할 것이다. 다른 분야는 진료시간이 짧거나, 시간이 길더라도 여러 가지 이유로 환자가 말을 하기가 어렵기 때문이다. 초음파검사를 하는 내내 환자와 이야기를 하는 것은 아니지만, 검사를 시작할 때 ‘어떻게 오셨어요?’, “이전에는 어디에서 검사하셨어요?”라는 질문을 항상 하기 때문에 대화(?)의 물꼬를 틀 기회가 늘 존재한다. 검사실에 들어가기 전에 판독실에서 환자의 의무기록을 보고 병력이나 기왕력을 파악하지만 그래도 환자에게 매번 직접 묻는다. 이유는 두 가지인데 하나는 대화를 하면서 환자의 긴장을 풀어줄 수 있고, 두 번째는 의무기록에 있는 것보다 좀 더 자세한 정보를 얻는 경우가 많으므로 영상소견을 해석하고 판독하는데 도움이 되기 때문이다.
처음에 환자들의 이야기를 모으기 시작했을 무렵에는 수필 형식으로 책을 쓰려고 했었다. 그런데 의료정책을 공부하다 보니 환자들의 이야기 이면에 있는 보건의료정책이나 복지정책의 불합리한 점들이 점점 보이기 시작했다. 그래서 2017년쯤부터는 좀 더 구체적으로, 그러나 조심스럽게 가족관계나 가정형편 같은 것을 물어보기 시작했다. 환자가 대답을 회피하는 경우가 간혹 있기는 했지만 대부분은 이야기를 잘 해주었다. 그래서 글의 형식을 수필이 아니라 환자의 이야기를 먼저 사례로 들고, 관련 제도와 상황을 설명하고, 연구보고서 등을 요약한 후, 필자가 평소에 생각하던 개선방향을 제시하는 형식으로 글을 구성했다.

이 책의 주제는 다섯 가지다. 국민건강보험, 국가(유방)암검진, 인구고령화, 코로나19, 그리고 일부 사회문제를 다루고 있다. 첫 번째, 국민건강보험에서는 우리나라의 의료보장제도인 건강보험이 의료보장의 원칙을 전혀 지키지 않아서 심각하게 병들어 있다는 것을 사례를 들어서 지적했다. 우리 세대뿐만 아니라 다음, 다다음세대까지 건강보험 혜택을 계속 누리려면 건강보험을 다시 건강하게 만들어야 하는데 이를 위해서는 의료보장의 원칙(특히 최소 수준의 원칙과 포괄적 제공의 원칙)을 지켜야 한다는 점을 설명했다. 즉 기본권의료를 제공하되, 이용자와 공급자가 도덕적 해이에 빠지지 않도록 건강보험의 범위와 대상자를 명확하게 재정의하고, 환자의뢰체계를 재도입하고, 요양기관 계약제로 전환해야 의료보장의 목적인 의료비 부담을 해소(건강보험 보장성 강화)할 수 있다.
두 번째, 국가암검진에서는 필자의 전공분야인 유방암검진을 사례로 들어 질관리의 중요성을 설명했다. 가장 먼저 유방촬영장비 숫자를 획기적으로 줄이고, 장비품질관리를 실질적으로 강화해야 한다. 또한, 판독자인 영상의학과 의사에 대한 질관리가 필요하다. 이와 동시에 사후관리를 위해서 자가의뢰(Self-referral)를 하지 않는 1차의사를 확보하고, 환자의료체계를 엄격하게 적용해야 한다. 그렇게 해야 유소견자들이 이리저리 헤매지 않고 적시에 적절한 검사를 받을 수 있고, 최종적으로 조기진단을 통한 유방암 사망률 감소라는 국가암검진사업의 목적을 달성할 수 있다.
세 번째, 인구고령화 문제에서는 2025년부터 시작될 초고령사회를 대비하기 위하여 노인장기요양보험사업을 정비하고, 커뮤니티 케어를 도입해야 한다는 점을 설명했다. 특히 지난 정권이 시작한 한국형 커뮤니티 케어라 할 수 있는 지역사회통합돌봄사업의 문제점을 지적하고, 원래의 목적(의료비 절감)에 맞게 커뮤니티 케어를 올바로 시행해야 한다는 점을 강조했다. 커뮤니티 케어는 최근 논란이 되고 있는 간호법 제정 시도와 맞물려 있다. 재가환자에 대한 방문간호가 좀더 활성화되어야 하는 것은 사실이다. 그러나 우리나라는 의학적 필요도가 아니라 환자의 수요에 따라 건강보험서비스가 제공되므로 의료이용이 괴다한 데다, 1차의사가 부재한 상황에서 간호법이 제정된다면 건강보험 재정이 감당하지 못한다. 즉 완치되지 않는 재가 만성질환자의 간호수요에 부응하느라 완치가능한 암환자들의 치료비에 쓸 돈이 부족하게 된다. 이것은 의료비 절감이라는 커뮤니티 케어의 목적에 역행할 뿐만 아니라, 의료보장제도인 건강보험 자체를 붕괴시킬 것이다. 한편, 인구고령화와 직접적인 상관은 없지만 연명치료에 대한 문제도 설명했다. 인간의 존엄성을 지키면서 삶을 마무리하려면 어떻게 해야 할지 독자들이 생각해 볼 기회를 가지면 좋겠다.
네 번째 코로나19 문제에서는 방역 및 백신접종 정책이 비논리적이고 강제적이었다는 점, 그래서 암사망률 증가와 아동학대 등 다른 방향에서 국민들에게 큰 피해를 끼쳤다는 점을 지적했다. 마지막으로 사회문제에서는 결혼이주여성과 그 자녀를 우리 사회의 구성원으로서 받아들여야 한다는 점과, 정규직 전환의 그늘에 대해서 살펴보았다. 그리고 마지막으로, 영상의학과 의사로서 필자의 회환을 고백했다.

대한민국이 지금보다 좀 더 ‘건강’해졌으면 좋겠다. 세계보건기구(WHO)에 의하면 건강이란 ‘단지 질병이 없거나 허약하지 않을 뿐만 아니라 신체적, 정신적, 그리고 사회적으로 완벽하게 안녕한 상태’다(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity). 그러나 현실에서 ‘건강’의 정의를 충족시키는 것-유토피아-은 불가능하다. 그렇지만 이 책을 읽은 독자들이 우리나라의 의료, 보건, 사회복지 정책에 어떤 문제가 있고 어떻게 바뀌어야 하는지 이해함으로써 건강한 대한민국을 만드는 작업에 다같이 동참하면 좋겠다.

서민(단국대학교 의과대학 기생충학교실 교수, 유튜브 〈빨대포스트〉 운영자)
지속가능한 건강보험을 위해서 무엇을 해야 할까

대한민국 의료시스템에 대한 나의 지식은 이은혜 교수를 알기 전과 이후로 나뉘어진다. 특히 저자의 첫 번째 책 《공공의료라는 파랑새》는 공공의료의 실체를 깨닫게 해준 명저다. 이번 책 역시 많은 가르침을 준다. 지속가능한 건강보험을 위해서 무엇을 해야 하는지에 대해서 설파하고 있다.
불필요한 의료이용을 자제하고 우리 국민의 생명과 직결된 곳에 집중적으로 의료자원을 투입해야 하는데, 주무부처인 보건복지부가 이를 방관해 왔다는 것이다. 이에 대한 해법으로 저자는 ‘요양기관 계약제 전환 및 비급여진료 금지’를 제시한다. 건강보험 요양기관이 영리를 추구하지 않고, 국민의 생명과 직결된 기본권의료를 충실하게 제공하기 위해서는 생명에 지장 없는 상품의료를 건강보험 밖으로 내보내야 한다는 것이다.
건강보험의 붕괴를 걱정하는 국민이라면 눈여겨 볼만한 내용이다. 건강보험 재정이 고갈되어 생명과 직결된 기본권의료조차 받을 수 없는 그 날이 왔을 때, “이은혜 교수 책대로 할 걸…” 하고 후회해 봐야 이미 늦은 일일 테니 말이다.

함익병(함익병피부과의원 원장, 유튜브 〈함익병〉 운영자)
같은 고민을 하며

2021년 12월경, 코로나19 백신을 18세 미만 학생들에게까지 강제 접종을 하려는 정부의 무모한 정책에 분개하여 유튜브 방송을 준비하던 중에 우연히 이은혜 교수의 백신접종 정책에 대한 비판 유튜브를 보게 되었습니다. 자료를 구하기 위해서 이 교수에게 연락했고, 그 뒤로도 필요한 자료가 있을 때마다 신세를 졌습니다. 코로나 팬데믹이 진정될 즈음에 1년 동안 해외연수를 떠나며 인사를 나눈지 벌써 1년이 훌쩍 지났습니다.
“역시 이은혜!”라는 느낌이 드는 전화를 받았습니다. 그 사이에 멋진 책을 완성했더군요. 추천사를 부탁받으며 책의 내용은 어떤 것일지 미루어 짐작했습니다. 원고를 받아 읽어보니 책에서 다룬 주제는 저의 짐작과 크게 어긋나지 않았습니다. 대한민국의 의료 현장에서 일하는 의사라면 대학에서 일하나 개원의로 일하나 건강보험체계의 문제점은 누구나 느끼고 있습니다. 다만 이렇게 읽기 쉽게 문장으로 옮기지를 못하지요. 정부와 의사와 환자-의료체계를 구성하는 세 축-모두의 문제점을 이렇게 명료하게 정리하고 대안을 제시하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 지속가능한 의료제도에 대한 고민을 천착한 역작이라 평가합니다. 제가 하고 싶었던 얘기를 대신 해주는 글이라 격한 공감을 하게 됩니다.

추천사 | 같은 고민을 하며 | 함익병
지속가능한 건강보험을 위해서 무엇을 해야 할까 | 서 민

서문 | 건강한 대한민국을 위하여

건강보험, 건강한가?

1. 건강보험 이해하기
2. 건강보험의 천적은?
3. 상급종합병원은 그런 곳이 아닙니다

누구를 위한 건강보험인가?

4. 대한민국 국민이 아닌데-조선족 환자
5. 대한민국 국민이 아닌데-외국인 피부양자
6. 대한민국 국민이 아닌데-외국인·재외국민의 건강보험료

건강보험 보장성 강화

7. 한 달이 아닙니다
8. 암 치료비가 부담되요

환자의뢰체계 재정립

9. 꼬마 숙녀의 비극
10. 같은 대한민국 국민인데…
11. 말은 제주로, 환자는 수도권 상급종합병원으로?

너도 나도 전문가

12. 전문가를 존중하지 않는 사회
13. 그녀의 눈물

국가암검진 질 향상

14. 검진과 진료는 다르다
15. 너무 많아요
16. 제대로 좀 합시다
17. 유방축소수술 후 엄청 고생했는데 암이라니?
18. 목수의 망치와 판사의 망치
19. 메뚜기 같은 유방암검진 수검자

노인 문제

20. 독신의 비애-노인장기요양보험
21. 이 할머니에게 필요한 것은?-커뮤니티 케어
22. 시골집이냐 아내냐-황혼이혼
23. 올바른 결정일까?-연명의료
24. 심술 난 손자와 할머니-황혼 육아

코로나 방역 유감

25. 코로나가 사람 잡네
26. 의사 말 좀 들으세요

쓸데없는 오지랖

27. 쓸데없는 오지랖이었을까?
28. 태국에서 왔어요
29. 정규직이 사람 잡다
30. 나의 의도와 달리

국가는 국민에게 기본권의료를 보장할 의무가 있다. 그러나 그 범위를 최소 수준으로 한정해야 건강보험 재정이 버틸 수 있다. 최소 수준의 범위를 벗어나 삶의 질이나 고급 서비스를 원하는 환자는 ‘남의 돈’이 아니라 ‘자기 돈’으로 해야 공정하다. 즉, 기본권의료에 해당하지 않는 진료행위는 건강보험에서 완전히 배제하여 환자 본인이 진료비 전액을 부담하도록 제도를 정비해야 한다. 그렇게 해야 건강보험료율을 매년 올릴 이유가 없어진다. 우리나라처럼 건강보험료율을 해마다 인상하는 의료보장국가는 없다. 우리나라는 고급 서비스를 원하는 환자에게 건강보험 급여액의 차액만 부담시키고, 재정이 부족하다며 보험료율을 매년 올리고 있다. 이런 식으로 의료보장의 원칙을 무시하는 나라는 전 세계에서 대한민국이 유일하다.
“좋은 게 좋은 거 아닌가요?”
“자기 돈이 아니니까 좋은 거겠죠.”
건강보험을 유지하려면 기본권의료를 ‘적정하게’ 이용해야 한다. 과소 이용과 과다 이용 모두 바람직하지 않지만 우리나라는 과다 이용이 문제다.
“과다 이용이 왜 문제인가요? 의료서비스를 많이 이용할 수 있으면 좋은 거 아닌가요?”
“일부 비용만 내면서 과다 이용하는 것은 다른 사람을 착취하는 겁니다. 환자분이 내지 않은 의료비를 건강한 사람들이 메꾸고 있어요. 본인이 모든 비용을 부담한다면 상관없죠.”-p.36

외국 국적자가 동포이자 건강보험 직장가입자의 피부양자 자격으로 건강보험의 혜택을 누리는 것은 상식적이지 않다. 고령이고, 기저질환자라면 건강보험 제정에 부담이 된다. 무임승차를 허용한다면 더욱 그렇다. 대한민국의 건강보험은 자국민을 위해서 존재해야 한다. 그리고, 동포이지만 중국인의 정체성을 가진 사람들이 선거권을 통해서 대한민국 국민의 의사를 왜곡할 수 있다. 인간은 호의가 계속되면 권리라고 착각하는 존재라는 것을 잊지 말자.-p.113

의사를 만나기 위해서 꼭두새벽에 일어나서 산 넘고 물 건너 왔다고? 필자가 불과 몇 달 전까지 진료했던 환자들과는 매우 다른 상황이었다. 대구와 서울은 물론이고 분당 같은 신도시도 현관문만 열고 나가면 의사가 널리고 널렸는데 영동지역은 그렇지 않았던 것이다.
강릉이 시골지역이므로 어느 정도 예상은 했지만 실제 사례를 처음 접했을 때의 충격은 지금도 생생하다. 이게 무슨 상황이지? 같은 대한민국 국민이고, 똑같이 세금을 내고, 건강보험료를 내는데 의사를 만나는 과정이 이처럼 다르다는 현실을 처음으로 접한 것이다.-p.190

환자들이 원하는 것은 실력 있는 의사에게 진료받아서 빨리 낫되 비용부담이 적은 것이다. 그런데 간호법 제정의 결과는 국민들의 희망과 반대방향이다. 국민들은 닥터쇼핑에 더해서 너스(Nurse)쇼핑을 할 것이고, 재가환자와 노인들은 맘에 드는 간호사와 물리치료사를 매일 집으로 불러들일 것이다. 이게 정말 좋은 것일까? 결국 치료 적기를 놓치고 의료비 총액만 증가하게 된다. 입에 달면 몸에 해롭다.
결정적으로 간호법은 간호사 처우를 개선하지 못한다. 간호사 처우개선은 입원료(간호관리료 포함) 등의 현실화 없이는 불가능하다. 그런데 건강보험 재정이 한정된 현실에서 의료이용을 제한하지 않고는 수가현실화가 불가능하다.-p.238

현실에서는 외과, 산부인과, 내과, 가정의학과 전문의가 유방촬영검사를 이해하지 못하는 상태에서 마구잡이로 초음파검사를 하고 있다. 초음파검사에서 병변이 잘 보이면 그나마 다행이지만 초음파검사에서 모든 병변이 보이는 것은 아니므로 진단시기를 놓칠 수 있다. 이런 일이 비일비재하다. 특정 진료과목 의사들을 비난하는 것이 아니다. 사실 그분들도 유방초음파검사가 아니라 자신의 전공분야를 하고 싶어한다. 그런데 그분들의 전공분야는 수가가 낮아서 의료기관을 운영하기 어렵기 때문에 쉬워 보이고 비급여로 할 수 있는 유방이나 갑상선초음파검사를 하게 되는 것이다. 이것은 정말 비극이다. 각자의 전문분야애 매진할 수 있도록 적정수가가 보장되어야 한다. 저수가 정책을 고수하다보니 결국 국민들이 가장 큰 피해를 받고 있다.-p.311

돌봄서비스의 질-요양원은 죽어야 나갈 수 있는 곳
소제목이 지나치게 과격하다고 느낄지도 모르겠다. 독자들에게 권지담 기자의 ‘대한민국 요양보고서(한겨레, 2019)’ 시리즈를 읽어보기를 강력하게 권한다. 그 시리즈는 기자가 요양보호사 자격을 취득하고 한 달간 부천의 요양원에서 요양보호사로 취업하여 경험한 것을 보도한 것이다. 시설요양의 문제뿐만 아니라 재가요양의 문제도 다루고 있다.
〈1부 돌봄〉
ㆍ숨 멈춰야 해방되는 곳…기자가 뛰어든 요양원은 ‘감옥’이었다
ㆍ“앉지 말고 뛰어다녀” CCTV는 요양사도 따라다녔다
ㆍ“빨리 할멈 돌봐야 하니까” 팔순에 딴 요양보호사 자격증
ㆍ“죽는 날만 기다린다”…보고 싶은 자식 향한 ‘외로운 거짓말’
ㆍ“생기 잃어가던 장모님 모습 떠올라” 절절했던 편지들
ㆍ방문요양보호사 절반은 100만 원 남짓 월급으로 가족 부양
ㆍ어르신 돌보러 방문요양 왔는데…“밭을 매라고요?”
〈2부 요양원 비리〉
ㆍ엄마의 몸에 없던 멍이 생겼다…2년 뒤 엄마는 하늘로
ㆍ50억 착복해도 집유…그들은 처벌받지 않았다
ㆍ요양기관 4%만 조사했는데 착복액 ‘152억’ 이르렀다
ㆍ 기동민 의원 “스웨덴 요양보호사들 얼굴은 자긍심으로 가득”
〈3부 대안〉
ㆍ장기요양 정착한 나라들…거기 ‘존엄한 노년’이 있었다
ㆍ기저귀 하루 7번 교체, 욕창 없는 요양원…그러나 대기 노인만 1,313명
ㆍ젊고 멀쩡한 사람이 왜? 편견에 두 번 우는 요양보호사
시리즈의 제목만 봐도 대략 어떤 내용일지 짐작할 수 있겠지만 기사를 통해서 본 요양원의 현실은 매우 비참했다. 요양원 입소자뿐만 아니라, 요양보호사 역시 매우 열악한 상황에 처해 있다. 더 큰 문제는 이런 요양시설이 국민들이 내는 돈으로 운영되고 있다는 점이다.-p.358∼359

영화에서는 가끔 기적이 일어난다. 그러나 현실은 영화가 아니다. 건강보험이라는 한정된 공적 재정(Public Fund)을 전 국민이 공유해야 하는 현실에서는 단지 기적을 바라며 의료자원을 무한정 투입할 수 없다. 자식의 도리를 다하거나, 법적 처벌을 피하기 위해서 공적 재정을 소모하는 것 역시 바람직하지 않다. ‘인간’이 존엄하지 않아서 그런 것이 아니라, ‘모든 인간’이 존엄하기 때문이다.
우리는 한정된 의료자원을 최대한 효율적으로 사용할 의무가 있다. 이것은 우리 모두의 사회적 책임이기도 하다. 그럼에도 불구하고 연명의료 중단여부는 어려운 문제다. 비정하게 들릴 수도 있다. 그러나 선택과 집중이 필요하다. 우리 자신을 위해서도 그렇고, 미래세대를 위해서는 더욱 그렇다.-p.418∼419

환자의 의사에 반해서 치료를 강요하는 것은 인권침해다. 암처럼 치료를 받지 않으면 죽을 것이 확실한 상황에서도 의사는 환자의 의사를 존중해야 하고, 존중하고 있다. 그러나 코로나19 백신접종은 그렇지 않았다. 연령과 기저질환 여부에 따른 치명률 차이를 무시하고 전 국민을 대상으로 평등하게 코로나19 백신접종을 강요했다. 코로나19 및 코로나19 국가백신접종사업을 계기로 대한민국은 더 이상 ‘자유민주주의’ 국가가 아니라, ‘전체주의’ 국가가 되어버렸다. 그런데도 문제의 심각성을 인식하지 못하는 국민들이 많다. 방역당국이 코로나19 정보를 독점하며 침소봉대로 전 국민을 세뇌시킨 탓이다.
그럼에도 불구하고 적지 않은 국민들이 “백신접종은 개인의 자유로운 선택이어야 하며, 접종은 어떤 경우에도 강요될 수 없다”고 생각하고 있다. 이런 면에서 그나마 희망이 보인다. 자유민주주의 대한민국이 완전히 망하지는 않을 것 같다.-p.463