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급속도로 늙어 가는 대한민국,
‘평생 의료’라는 환상

무너져 가는 우리의 병원,
당신의 노후를 지키기 위해 풀어 가야 할 ‘노답 의료’라는 숙제

이 책은 대학병원 약사 출신으로 지금은 유력 매체들에서 필진으로 활동하고 있는 ‘글 짓는 약사’ 박한슬의 한국 의료 정책 완전 분석서이다. 코로나19와 그 와중에 일어난 의사 파업 등으로 한국 의료계는 일종의 ‘공황’을 앓은 듯하지만, 저자는 이 책을 통해 그것이 한국 의료계가 겪어 온, 이제 한층 본격적으로 겪게 될 대혼란 상태의 시작도 끝도 아닌 빙산의 일각임을 밝힌다.
의료 소비자인 우리가 미디어로만 단편적으로 접했던 의료계 갖가지 사건과 문제의식들-간호사 태움, 반드시 필요하지만 의료인이 버티기 힘든 기피과, 기준과 실태가 불분명한 진료보조인력(PA), 짧아지는 진료 시간에 반비례해 늘어만 가는 검사 시간, 의료 소비자와 공급자 개인 각자의 지극히 ‘합리적인’ 선택들이 모여서 초래한 지방 의료의 위기와 그 대책으로 강구된 지역인재전형, 코로나19를 지렛대 삼아 ‘의사 파업’으로 폭발했지만 실은 아주 오래된 ‘의료계 vs 정부’ 갈등 등-을 탄탄한 통계자료 및 유려한 분석을 통해 한 번에 이해할 수 있도록 설명한다.
독자는 이 익숙하면서도 낯선 ‘이상한 나라의 의료 이야기’를 읽어 가면서, 극한의 비용 효율성을 추구하느라 말 그대로 ‘목숨 값’이 가벼운 사회에서 의료 역시도 예외일 수 없다는 사실을 절감하게 될 것이다. 또한 평생 병원을 이용하며 살아왔고 노후 시기가 길어진 만큼 앞으로도 오랜 시간을 ‘좋으나 싫으나’ 병원과 더불어 살아가야 할 의료의 주체로서, 초고령 사회 한국 의료의 미래를 자신의 일로 사유하고 입장을 가다듬는 계기가 될 것이다.

젊은 인구에 기대어 가까스로 맞춰진 ‘의료 평형’ 상태,
이 ‘평형’은 곧 깨진다
저자는 한국에서 의사 1명이 하루에 평균 58.3명의 환자를 진료한다는 통계 분석으로 책을 시작한다. 우리가 진료를 받으려고 대기할 때 느끼는 체감으로 따져 봐도 이건 그리 놀라운 수치가 아니다. 이처럼 우리는 이 상황에 아주 익숙해졌기 때문에 지금 의료의 기이한 구조를 제대로 보기가 어렵다. 저자가 분석한 자료에 따르면, 우리와 경제 규모가 크게 다르지 않은 주요 선진국들에서 이 수치는 단 8.1명으로 드라마틱하게 내려간다. 한국이 무려 5~6배 많다는 얘기다. 저자의 비유를 빌리자면 지금 우리는 10인승 엘리베이터에 60명을 태우고 하강하고 있는 셈이며, 어떻게 보면 그보다 더 위험하다. 단순히 무게가 아니라 환자의 ‘목숨 값’이 5~6배나 더 가벼워진다는 뜻이기 때문이다.
저자는 한국에서 이러한 현상이 벌어지고 있는 이유를 알기 위해선 한국의 의료 제도 및 정책을 살펴보는 과정이 반드시 필요하다고 강조한다. 아직까지는 이러한 왜곡된 구조도 나름의 기능을 하고 있지만, 이 ‘기이한 평형 상태’는 당연히 오래갈 수 없다. 그리고 한국이 과거 예상보다 더욱 급속도로 ‘늙어 가고’ 있기 때문에 그 ‘붕괴’는 점점 앞당겨지고 있다. 통계청의 「2022년 고령자 통계」에 따르면 한국의 고령화 속도는 미국, 영국, 일본 등 다른 선진국보다도 훨씬 빠르며 이 추세라면 당장 2025년부터 ‘초고령 사회’에 진입하게 된다. 고령사회에서 한 단계 높은 초고령 사회로 진입하는 데 단 7년밖에 걸리지 않는 셈이고 이 또한 세계 최고 수치다.
이러한 상황에서 현재의 의료 정책은 당연히 젊은 인구에 기대어 가까스로 평형이 맞춰진 상태라고 저자는 말한다. 아직 겨우겨우 돌아가고 있지만, 현재의 장년층이 의료 서비스 주요 이용 계층인 ‘노인’이 될 때쯤에는 인구구조 자체가 지금과는 판이해진다는 것이다. 경제활동을 활발히 할 수 있는 생산가능인구보다 노령인구가 더 많아지는 역삼각형 구조가 자리 잡게 되는데, 그러면 지금과 같은 의료 서비스 이용은 더는 가능하지 않다고 저자는 단언한다. 그러니 현재 ‘생산가능인구’의 주요 일원으로 속해 있으며 이 의료 붕괴의 직격탄을 가장 먼저 맞게 될 우리가 “의료 정책에 대한 적절한 이해를 갖추고 적극적 의사 표명을 하는 건 반드시 필요한 일”이다. 그리고 그 시점은 인구구조가 바뀌어 가는 바로 지금이어야 한다.

‘슬기로운 의사’들로 가득할 것 같은 병원의 속사정과
티핑 포인트에 이른 한국 의료의 쟁점들
젊고 멋진 의사 역 배우들로 늘 화제가 되는 의학 드라마들의 배경은 대부분 ‘종합병원’이다. 그래서인지 일반인들이 ‘병원’이나 ‘의료’라는 말을 들었을 때 가장 먼저 떠올리게 되는 곳도 동네 작은 의원보다는 종합병원인 경우가 많다. 저자는 “공교롭게도 한국 의료의 문제를 가장 압축적으로 보여 주는 공간 역시 종합병원”이라고 말한다. 그래서 1부에서는 “겉보기에는 화려하기 그지없는 최첨단 종합병원의 그늘”에서 대체 어떤 일이 벌어지고 있는지, ‘태움’, 기피과, 진료보조인력, 점점 짧아지는 진료와 늘어나는 검사 시간 등의 문제를 상세히 파헤쳐 나간다.
2부에서는 의료 소비자는 소비자대로, 공급자는 공급자대로 개인으로서 지극히 ‘합리적인’ 의료 선택들을 내린 결과 초래된, 누구도 의도치 않았지만 그래서 더욱 심각한 사회문제들을 구조적으로 짚어 본다. 다른 나라 어디에서도 볼 수 없는 ‘세끼 약 포장’ 방식으로 대표되는 한국 약국의 복약지도 생략, 내가 가고 싶은 병원을 ‘골라서’ 내가 가고 싶은 때마다 가는 ‘병원 선택’의 권리가 변질된 ‘의료 쇼핑’, 다른 모든 업종과 마찬가지로 서울의 인프라를 확보하려는 의료인들의 지방 기피와 그에 따른 지방 의료의 위기 등을 살펴본다.
1부와 2부의 내용들에서 공통적으로 발견되는 것은 결국 한국 사회 전체의 안전 불감증을 떠받치는 비용 효율성의 문제, 그리고 한편으로는 ‘제대로 진료하면 적자가 나는’ 불합리한 의료 제도의 문제이다. 3부에서는 이러한 딜레마들과 건강보험심사평가원(‘심평원’)의 평가 기준 등을 둘러싸고 오랫동안 쌓여 온 ‘의료계 vs 정부’ 갈등이 코로나19를 지렛대 삼아 폭발한 의사 파업 사태를 심층적으로 다룬다. 또한 초고령 사회 진입을 코앞에 둔 상황에서 그려 볼 수 있는 미래 한국 의료의 시나리오와 몇 가지 실현 가능한 해법들을 모색하며 마무리한다.

전문가에게 맡겨 놓는 것만으로는 부족한 질병과 죽음의 영역
이 책의 가장 큰 특징이자 장점은 대부분 의료 소비자이자 비전문가인 우리를 어엿한 ‘의료 주체’로 호명하고 함께 고민하는 장을 마련한다는 점이다. 어느 업계나 해당 분야의 전문가가 있고 그와 일반인의 지식 및 역량 차이가 현저하기 때문에, 우리는 생활하면서 대부분의 경우 ‘전문가들에게 맡기는 게 가장 낫다’는 생각을 많이 한다. 이건 대체로 합당한 판단이지만 이 책의 주제인 의료 문제는 그렇게 놓아두기 어렵고, 그래선 안 된다는 것이 저자의 논지이다. 우리 모두는 반드시 노화하기에 질병과 죽음의 문제를 스스로 사유하는 일은 매우 중요하다. 그래서 점점 더 그 주제를 다루는 책이나 미디어들도 늘어나고 있는 추세다. 그렇다면 질병과 죽음에 매우 밀접한 관련이 있는 병원과 의료의 문제에 대해서도 좀 더 면밀히 살펴보고 그렇게 이해한 정보를 바탕으로 스스로 생각해 볼 이유가 충분하다.
이 책의 저자인 박한슬 작가는 대학병원 약사 출신으로 지금은 통계학을 전공하며 사회적인 글쓰기를 하는 독특한 이력을 갖고 있다. 이렇게 의료 소비자와 공급자 모두의 입장에 놓여 본 경험이 있기 때문에 폭넓고 균형적인 시각이 돋보일 뿐 아니라, 두 번째 전공인 통계학을 십분 활용해 철저한 자료 수집과 고난도의 분석, 그리고 무엇보다 ‘전문 자료를 쉽게 풀어내 읽어 주기’가 가능했다.
저자는 “그간 국내에서 의료 정책을 이야기하는 사람들은 특정한 자신만의 해법을 상정하고 이를 뒷받침하는 현실 일부만을 잘라서 이야기하는 경우가 많았”기에, “소규모 마을 공동체 내에 의사가 함께 거주하는 의료를 추구하자는 몽상적 진보주의, 현재 국내 의료의 근간인 건강보험제도를 폐지하고 모든 의료를 시장에 맡기자는 우파적 극단주의 등”을 경계하자고 말한다. “각자가 지향하는 이념과 방향성이 다르게 보인다면 귀를 닫는 일이 워낙 흔해진” 상황 속에서도, 적어도 현재 한국 의료가 이렇게 심각한 문제를 안고 있음을 공유하고 우리 모두의 ‘숙제’라는 점을 환기하고자 이 책을 썼다.

여는 글: 목숨 값이 가벼운 나라의 의료 이야기

1부 최첨단 종합병원의 그늘
1장 - ‘태움’이라는 악습이 자라는 토양
2장 - 기피과와 진료보조인력(PA)의 탄생
3장 - 의료진 대신 검사 장비로 가득한 병원

2부 개인의 권리, 체계의 실패
4장 - ‘빨리빨리’에 사라진 복약지도
5장 - 환자의 병원 선택권과 지방 의료의 몰락
6장 - 의료 인력의 지방 기피와 지역인재전형

3부 지금의 의료가 지속 불가능한 이유
7장 - 코로나19로 드러난 아주 오래된 균열
8장 - 의사들이 파업에 나섰던 ‘진짜’ 이유
9장 - 초고령 사회와 한국 의료의 미래

닫는 글: ‘의료’를 우리 모두의 언어로 이야기해야 하는 이유

종합병원의 병동 간호사 1명이 하루에 담당하는 환자의 수는 대략 10.1명입니다(2019년 기준). 이렇게만 보면 적은 숫자인지 많은 숫자인지 잘 가늠이 되지 않는 게 당연한데, 해외의 간호사 1인당 환자 수와 비교하면 어느 정도 가늠할 수가 있습니다. 미국은 주마다 다르지만 많은 주에서 간호사 : 환
자 비율을 법으로 정해 놓고 있는데요, 뉴욕주는 일반적인 내과 병동에서 간호사 1인당 환자 4명 정도, 캘리포니아주는 간호사 1인당 환자 5명 정도를 보도록 규정하고 있습니다. 이마저도 수간호사와 같은 관리 인력은 제외하고 실제 근무를 서는 인력만으로 잡은 것이니, 한국과 비교하면 차이가 크죠.
20쪽(1장 ‘태움’이라는 악습이 자라는 토양)

우리나라 종합병원 수익 구조를 살펴보면 무척 특이한 점을 하나 찾아낼 수 있습니다. 병원에서 의료 행위를 통해 얻는 수익 중 가장 큰 비중을 차지하는 것이 ‘검사료’라는 점입니다. 한국보건산업진흥원에서 발표하는 『병원경영분석』 자료에 따르면 국내 상급종합병원이 올리는 의료 수익 중 1위는 ‘검사료’로, 전체의 18.7%를 차지했습니다. ‘방사선료’도 전체의 14%를 차지했는데, 여기에는 항암 치료 목적의 방사선요법 비용도 포함되어 있긴 하지만 흔히 받는 CT나 X-ray 비용의 비율이 더 큽니다. 종합하면, 병원이 올리는 의료 수익의 30%가량이 넓은 범주의 ‘검사’ 비용인 겁니다.
반면에 의사 고유의 영역이라 할 수 있는 ‘진찰료’의 비중은 고작 6.2%에 불과했죠. 상급종합병원의 수익 중 입원실료가 11.4%를 차지하는 걸 고려하면, 병실 비용이 의사가 진찰하는 비용보다 훨씬 더 높은 셈입니다.
48쪽(3장 의료진 대신 검사 장비로 가득한 병원)

첫 번째 이유는 3장에서 다룬 것처럼, 한국 사람들은 아직 ‘상담’에 대해서는 큰 효용을 느끼지 못해 그에 대한 비용 지불 의사가 거의 없다는 점입니다. 그러니 약물 상담 서비스 공급자인 약사 입장에서도 굳이 상담에 시간을 써야 할 필요성을 많이 못 느끼죠. 그런데 해외 선진국의 ‘개별 포장’ 방식을 택하면 복약지도 시간을 많이 할애할 수밖에 없습니다. 약포지 형태로 조제가 이루어진다면 ‘아침이라고 적힌 약은 아침에 드세요’로도 설명이 끝나지만, 개별 약을 따로 분리해 포장하면 ‘이 약의 이름은 A이고, 어떤 약효를 내는 약이며, 아침에 드셔야 합니다’를 B와 C에 대해서도 반복해 환자에게 확실히 숙지시켜야 하니까요. 환자가 크게 효용을 느끼지도 못하는 복약지도에 이렇게 시간을 많이 쏟느니, 차라리 이 시간을 조제 시간으로 돌려 ‘설명’을 최대한 줄이고 복약 편의성을 높이는 방향으로 진화하게 된 거죠.
66쪽(4장 ‘빨리빨리’에 사라진 복약지도)

의사를 포함한 의료 인력 임금은 서울보다 지방이 훨씬 높습니다. 물론 의사의 경우에는 전문의인지 아닌지, 전문의라면 어떤 과를 전공했는지, 그리고 근무 형태는 어떻게 다른지에 따라 매우 달라지므로 구체적인 데이터를 소개하기는 여러모로 곤란한 면이 있습니다. 그렇지만 대략 전공한 과가 같고 근무 형태가 유사하다고 했을 때, 서울에서의 임금보다 지방 광역시에서의 임금이 최소 2~2.5배 정도는 더 높다고 할 수 있습니다. 특히나 여성 인력이 상대적으로 많은 약사의 경우, 같은 수도권 내에서도 강남-분당 지역의 임금과 그 외 지역의 임금이 1.5배 정도는 차이가 납니다.
지방의 상대적으로 낮은 물가 수준과 주택 가격까지 고려하면 실질적인 임금 격차는 그 이상으로 커지는데, 이런 임금 차가 꾸준히 유지되는 이유는 그럼에도 의료 인력들이 지방 근무를 꺼려서입니다.
95쪽(6장 의료 인력의 지방 기피와 지역인재전형)

실제로 TV 쇼 프로에 출연하는 각종 ‘쇼닥터’가 대중의 사랑을 계속 받는 것도 이런 이유입니다. 현실에서 내가 경험하는 의료 기관은 아픈 곳을 말하면 검사를 통해 수치를 읊어 주거나 약을 처방해 주는 것이 전부지만, 쇼닥터들은 건강 상담은 물론이고 질병에 대한 설명도 친절하게 해 주니까 호감
을 갖는 거죠. 의료계 내부에서는 각종 쇼닥터에 대한 비판 여론이 높지만, 이들이 왜 인기를 얻는지 이해하려고 하지는 않는 것 같아 못내 안타까울 뿐입니다. 이 역시 상담은 등한시하고 비용 효율성 하나만을 좇아 온 한국 의료의 단점이 가장 두드러지게 드러나는 부분이라고 할 수 있겠습니다. 우리는 그 여파를 코로나19 대유행 기간에 각종 가짜뉴스의 범람이라는 형태로 치러야만 했고요. 시설과 커뮤니케이션 측면에서 한국 의료가 효율을 위해 희생했던 모든 것들이 청구서를 들이밀게 된 겁니다. 그리고 결국 의료 인력마저도 국가에 청구서를 내놓기 시작했습니다. 바로 의사 파업입니다.
126~127쪽(7장 코로나19로 드러난 아주 오래된 균열)

지금도 이러니 초고령 사회에서는 의료비 증가로 인해 이런 문제가 더 심해지게 될 텐데 해결 방법은 크게 두 가지입니다. 첫 번째는 건강보험 수입을 늘리는 겁니다. 현재 건강보험 수입은 소득에서 떼는 건강보험료(약 85%)와 국가가 지원하는 정부지원금(약 15%)으로 구성되어 있으니 이 금액을 더 늘리면 됩니다. 그렇지만 건강보험료가 됐건 정부가 지원하는 세금이 됐건 간에 정치인들이 무척 꺼리는 증세와 유사한 조처를 해야만 하니 잘 시행되지는 못했죠.
그래서 두 번째 방법인 지출 조이기가 2022년 현재도 계속 진행 중입니다. 과거에는 마땅한 치료제가 없는 질환의 증상 개선에 도움이 되는 약이라면 의학적인 타당성이 조금 떨어지더라도 건강보험을 폭넓게 적용해 줬습니다. 그렇지만 이제는 그럴 여유도 사라졌으니 이런 약에 대한 건강보험 적용을 모두 철회하는 중이죠. 최근의 가장 대표적인 갈등 사례가 간 질환에 처방되는 실리마린 성분 약물인 레가론®입니다. 연간 150억 원 정도씩 처방되는 이 약물에 대한 건강보험 적용이 철회되자 제조사에서는 이에 반발해 2022년 현재도 소송전을 이어 가는 중입니다.
155~156쪽(9장 초고령 사회와 한국 의료의 미래)