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건강체제와 보건의료체계를 개혁하여
건강과 보건의료의 공공성을 강화하다

지금까지 오랜 기간 공공성 강화는 곧 ‘공공기관 강화’를 의미했으나, 이제는 이를 넘어 ‘시스템 강화’, 나아가 ‘레짐 강화’로 전환해야 한다. 기관과 인력, 서비스는 말할 것도 없고 재정과 관리, 거버넌스를 함께 고려하며, 이에 정치, 경제, 사회문화적 환경과 조건을 통합해야 한다. 레짐으로 확대하면 공공성 논의는 체제 전체의 문제가 된다. 공공보건의료 강화는 사실 건강체제와 보건의료체계 ‘개혁’ 프로젝트와 분리되지 않는다. 보건소나 공공병원을 더 좋게 하자는 차원을 넘어 한국 건강체제와 보건의료체계를 두고 고민해야 하는 보편적 과제이다. 이 책이 그 방향을 논의하는 데 물꼬 역할을 할 수 있기를 희망한다.

한국 보건의료에서 ‘공공’은 말과 개념이 혼란스러운 상태에 있다. 좁게 생각해도 공공성이나 공공보건의료는 사회적 지분 또는 발언권을 확보하지 못한 것처럼 보인다. 한국사회에서 건강과 보건의료의 ‘공공성’이나 ‘공공보건의료’는 보건소와 일부 공공병원의 범위를 벗어난 적이 거의 없다. 보건의료에 종사하는 많은 사람과 공공 분야를 다루는 다수 전문가는 보건의료의 공공성이나 공공보건의료의 개념과 내용이 모호하다는 데에 동의한다. 현실에 존재하는 것과 지향, 규범 또는 이상형이 뒤섞여 이해와 판단을 힘들게 한다는 것도 흔한 지적이다.

한국에서는 공공보건의료를 국가 또는 이에 버금가는 주체가 운영하는 기관과 그 활동으로 이해하며, 이는 기관과 조직의 소유 주체가 누구인가를 기준으로 공공보건의료를 범주화함을 뜻한다. 인천의료원이나 천안의료원은 개인이 아니라 지방정부(공적 주체)가 운영한다고 이해하고, 이 조직이나 활동을 가리킬 때 자연스럽게 공공이라는 말을 쓴다. 어떤 때는 이보다 범위가 더 좁다. 중앙정부가 관장하는 국립대학병원(예: 부산대학교병원이나 전남대학교병원)은 소유 주체를 기준으로 분류하면 공공이지만, 흔히 ‘대학병원’으로 생각하고 공공병원이라는 의식은 약하다. 공공보건의료는 병원을 중심으로, 그것도 중앙정부가 직접 운영하는 몇 군데 국립병원(국립정신병원이나 결핵병원 등)이나 지방의료원의 기능 정도를 벗어나지 못한다. 공공보건의료를 최소주의적으로 이해하는 태도가 널리 퍼져 있다 할 것이다.

공공이 소유 주체로서 국가와 분리되지 않고 국가기구가 축적해온 단점까지 공유해야 하는 것은 약점이다. 비효율적이라거나 관료주의적이라고 공공보건의료를 비판하는 것은 상당 부분 국가기구에 대한 오랜 비판과 연결된다. 공공병원이나 보건소를 제외하면 넓은 의미의 공공이 구체적인 의미를 드러내지 못하는 점도 중요한데, 건강이나 보건의료가 갖추어야 할 바람직한 속성 모두가 공공의 이름으로 불리는 일도 흔하다. “모든 보건의료는 그 자체로 공공적이다”라고 한다든지, 또는 “민간병원도 하는 일은 공공성이 있다”라고 주장하는 것이 대표적이다. ‘민간의료의 공공성 강화’나 ‘공공보건의료를 민간에 위탁’하는 것이 무엇을 목표로 하며 어떤 의미가 있는지 혼란스러운 이유도 다르지 않다.

공공보건의료=공공소유 기관이라는 관계는 기회인 동시에 딜레마이다. 공공보건의료를 최소주의적으로 이해하는 것이 어떤 기준과 측면에서 보든 오늘날 한국 공공보건의료가 ‘빈사’ 상태에 빠진 한 가지 이유인 것은 분명하다. 보건의료를 제공하면서 공공과 민간의 차이를 인식할 수 없다면 굳이 공공에 더 큰 가치를 부여할 이유가 없고, 한정된 국가재정을 공공에 투입할 명분은 줄어든다.

공공을 국가나 공공부문이 소유한 기관이나 조직, 또는 그런 조직이 하는 기능으로 좁히면, 공공을 강화하는 것도 기관을 중심으로 생각해야 한다. 노무현 정부 시기에 공공의료 강화를 정책목표로 제시했지만, 대부분 사람은 이를 공공기관, 그것도 병원과 병상을 늘리는 것으로 받아들였다. 기관을 중심으로 공공을 이해하면 공공성의 의미는 다시 순환적으로 더 좁아져, 공공의료기관이 수행하는 몇 가지 특별한 기능이 공공성을 상징하게 된다. 민간이 잘 하지 않거나 할 수 없는 기능, 예를 들어 특수한 전염병을 치료하거나 노숙인 등 ‘취약계층’을 치료하는 역할을 공공의 기능이라 이해하기에 이른다.

공공보건의료에 대한 이러한 이해가 딜레마일 뿐 아니라 기회라고 하는 것은 공공보건의료의 기능, 역할, 가치와 연관되기 때문이다. 공공보건의료를 공공기관이 제공하는 보건의료로 한정하면, 민간이 실패하거나 후퇴한 보건의료를 보완해야 한다는 명분은 오히려 더 뚜렷해진다. 공공성 개념은 좁아졌을 뿐 아니라 좀처럼 모호함을 벗어나지 못하는 상태다. 공공기관의 고유성을 찾다 보면 민간기관과는 다른 공공만의 기능과 역할이 무엇인지 물어야 하는데, 이론과 실천 모두 명확한 답을 내기 어렵다.

보건(서비스)과 의료(서비스)는 이질적이고 연속적이며 또한 개방체계 속에서 작동한다. 가난한 노인 당뇨병 환자는 의원과 병원, 보건소를 모두 이용할 수 있으며 식사와 운동은 보건과 의료, 복지체계를 넘어 생활세계에 통합되어 있다. 이 환자(사람)에 해당하는 민간 또는 공공의 고유한 역할을 정할 수 있을까? 개인이 이렇다면, 체계 수준에서 공공성이 높은 보건의료나 제대로 작동하는 공공보건의료가 무엇을 해야 하는지 정하는 것은 더욱 어렵다. 한국 보건의료의 문제와 대안을 다루면서 흔히 공공성의 결핍과 강화를 말하지만, 개념과 내용이 모호해 규범적이거나 형식적인 표현에 그치는 일이 많다. 예를 들어 공공의료를 강화해야 한다는 주장은 강하지만, 보건소와 몇 군데 공공병원을 제외하고는 구체적인 정책이나 활동과 잘 연결되지 않는다.

이런 분열적 상황에서도 공공보건의료가 실재하고 현실에서 가치가 줄지 않는 것은 하나의 역설이다. 특히 지향이나 이념으로서 공공보건의료나 공공성은 지금도 강한 잠재력과 설득력이 있고, 대중성에 바탕을 둔 도덕적 기초가 어떤 지향과 비교해도 더 튼튼하다. 대중이나 환자를 설득하고 보건의료의 어떤 특별한 성격을 강조할 때 공공 또는 공공성보다 더 좋은 명분은 찾기 어렵다. 제도와 정책의 문제가 드러날 때마다 공공성을 강화해야 한다는 주장이 흔하고, 시장기전을 적극적으로 옹호하는 사람들조차 보건의료의 공공성 주장에 크게 반대하지 않는다.

공공보건의료나 공공성은 위축되어 있지만, 다른 한편으로 많은 사람이 기대를 거는 역설적 상황, 한마디로 공공성과 공공보건의료는 다중적 딜레마에 빠진 것이 자리 잡고 작동하는 현실이다. 모든 측면에서 상황은 복잡하고, 생각할 거리나 논의의 맥락도 간단치 않다. 예를 들어 같은 현실과 미래를 드러내는 말과 개념만 하더라도 공공, 공공성, 공공보건의료, 공공의료, 공공기관, 공공병원 등이 어지럽게 뒤섞여 있다. 현실은 더 복잡하고 모순적이다. 누구나 공공성을 강조하지만, 현실의 공공보건의료기관은 공공기업이며 또한 개혁 대상이다.

전면적으로 공공성과 공공보건의료를 강화해야 한다는 ‘큰’ 공공성 주장은 복잡하고 중층적이다. 지금까지 제기된 주장 가운데 가장 적극적인 지향은 ‘체계의 공공성’을 옹호한다. 이는 건강과 보건의료의 상업화, 영리화가 심화하고 불평등이 악화하는 것으로 진단하며, 그 대안으로 공공성 또는 공공보건의료를 강조한다. 공공성과 공공보건의료는 몇몇 보건의료서비스의 문제 또는 개별 의료기관의 소유구조나 분포를 문제 삼기보다, 인력과 시설, 재정, 정책, 거버넌스 등을 모두 포함한다. 이때 ‘공공보건의료 강화론’은 사실상 ‘보건의료 강화론’과 같다.

보건의료(서비스)를 넘어 건강과 ‘건강결정요인’까지 포함하면 공공성 논의는 더 확대된다. 건강은 보건의료서비스와 체계의 영향을 받지만, 건강의 사회적 결정요인은 이를 넘어 소득, 교육, 고용과 노동, 주거, 지역사회까지 아우른다. ‘건강의 공공성’은 이들 사회적 결정요인의 공공성과 떨어질 수 없고, 이때 공공성에는 다른 사회정책과 함께 전체 사회경제체제의 성격도 포함해야 한다. ‘공공보건의료 강화론’은 보건의료를 넘어 ‘사회경제체제 개혁론’까지 확장될 수 있다.

보건소나 공공병원의 현상을 제대로 이해하는 것은 그 자체로 그리고 전체 공공을 해명하는 데도 중요하다. 현재 눈에 보이는 공공보건의료의 당면한 문제를 진단하고 해결해야 하는 것도 마찬가지다. 공공보건의료나 체계의 이름으로 지금까지 관심과 실천을 집중한 대상도 대체로 여기서 크게 벗어나지 않는다. 고민은 한국에서 건강과 보건의료의 공공성, 그리고 공공보건의료를 해명하는 작업이 단지 보건소와 공공병원을 비롯한 공공기관의 경영이나 ‘공공의료체계’ 개선에 머무를 수 없다는 점이다.

현상과 함께 구조 또는 심층에 있는 실재를 이해해야 하는데, 이는 한국의 건강과 보건의료를 규정하는 기본 토대이자 환경, 그리고 그것을 만드는 구조와 기능을 뜻한다. 현재 공공기관이 운영되고 개별 정책이 수행되는 맥락은 심층의 구조에서 비롯된 것이며(유일한 원인이라는 의미는 아니다), 그런 점에서 구조에서 실마리를 찾지 않고는 개별적이고 구체적인 해결 방안을 구하는 것도 불가능하다. 이 구조는 전체 보건의료체계는 물론이고 보건의료를 넘어 건강과 연관된 모든 체계를 아우른다.
공공(성)과 공공보건의료를 모색하면서 현존하는 공공기관이나 공적 체계를 기술적으로 개선하는 것으로 범위를 한정할 수 없는 이유다. 이 글은 그보다는 보건의료체계를 넘어 전체 건강체계를 근본적으로 다시 검토하고 새롭게 구상하는 것을 목표로 한다.

이 과정은 보건의료의 공공성에 앞서 일반적인 의미에서 공공과 공공성을 이해하는 것에서 시작해야 한다. 자연스러운 논리 순서이기도 하지만, 여기에는 건강과 보건의료의 공공성을 사회의 보편적 문제의식 안에 위치시킨다는 의도도 들어 있다.

제1부 서론
제1장 들어가며
제2장 논의의 배경: 왜 공공을 말하는가

제2부 공공성의 이론
제3장 이론의 틀과 방법
제4장 공적 주체 또는 공공성의 주체
제5장 공적 지배
제6장 공공성이란 무엇인가
제7장 공공영역, 공공시스템, 공공생태계
제8장 공공과 국가
제9장 민간과 시민사회의 공공성

제3부 건강과 보건의료의 공공성
제10장 건강레짐
제11장 건강의 의미와 가치
제12장 건강의 공공성
제13장 보건의료의 논점
제14장 보건의료와 공공성
제15장 보건의료조직과 공공성
제16장 민간보건의료와 공공성

제4부 한국 건강체제의 공공성과 공공보건의료
제17장 한국 공공보건의료의 역사적 전개
제18장 공공보건의료정책
제19장 한국의 공공보건의료조직
제20장 건강과 보건의료의 결과
제21장 건강과 공공보건의료의 정치경제

제5부 외국 건강체제와 보건의료의 공공성
제22장 일본의 공공보건의료
제23장 미국의 공공보건의료
제24장 영국 건강체제의 공공성
제25장 유럽 보건의료의 공공성
제26장 개발도상국(저소득국가)의 건강과 공공보건의료

제6부 새로운 ‘건강레짐’의 공공성
제27장 공공성의 토대와 민주적 공공성의 이념
제28장 공공성과 새로운 공공보건의료
제29장 보건의료자원의 공공성 강화
제30장 민간부문의 공공성 강화
제31장 보건의료 생산체제의 공공성 강화

공공성은 잠정적으로 다음과 같이 정의할 수 있다.
주어진 자연적·기술적 한계 안에서 가장 좋은 건강결과를 달성하거나 가장 양질의 보건의료서비스를 생산·제공·이용할 수 있게 하는 ‘건강레짐’의 사회적이고 제도적인 구조와 과정, 그리고 그 특성. _제3장 이론의 틀과 방법, 62쪽

공적 지배는 “공공성을 실현할 목적으로 공적 주체에 영향을 미치는 한편, 공적 주체가 실천하고 활동하는 전체 과정에 개입하는 것”으로 정의할 수 있다. 공적 주체는 지배(통제)하는 동시에 지배받는다(통제받는다)는 것이 중요하다. _제3장 이론의 틀과 방법, 68쪽

공공성을 주체, 과정, 결과, 나아가 레짐 수준까지 확대하면, 결과를 넘어 생산에도 같은 개념을 적용해야 한다. 소비뿐 아니라 누가 어떤 조건에서 어떻게 생산했는지도, 실현해야 할 바람직한 가치로서 공공성에 포함하는 것이 논리적이다. 생산된 서비스나 재화가 공적 가치를 실현한 것처럼 보여도 그것이 생산(자)을 억압하거나 착취한 결과라면 공적 가치가 실현되었다고 하기 어렵다. _제9장 시민사회의 공공성, 197쪽

공공성은 국가-경제-시민사회의 상호관련성 속에서 그 권력관계의 균형과 상호작용에 따라 구체적인 내용과 수준이 결정된다. 공공성의 내용은 시간적·공간적으로 고정되어 있지 않으며, 사전에 형식과 내용이 규정되지 않은 또 하나의 ‘앙상블’이다. 그것은 다양한 사회 세력 사이에서 경쟁과 투쟁, 조정, 타협의 결과로 구성되며, 항상 개방되어 있고 변화할 가능성을 내포한다. _제9장 시민사회의 공공성, 203쪽

건강레짐 개념을 적용하면, 건강과 보건의료의 공공성은 그 분석 대상과 내용을 크게 확장할 수 있다. 공적 가치와 공공성을 보건의료서비스와 그를 담당하는 조직과 행위자에 한정하지 않으며, 구성요소로는 건강과 보건의료와 직접 연관된 것은 물론 다양한 사회적 결정요인을 포함한다. 공적 주체 또한 마찬가지다. 국가권력과 함께 사회권력을 중요한 공적 주체로 인정해야 하며, 건강과 보건의료를 실천하는 당사자를 비롯해 다양한 행위자와 참여자를 모두 공적 주체로 포괄해야 한다. 공적 지배와 실천의 내용 측면에서도, 정책과 제도는 말할 것도 없고 가치와 규범, 문화 또는 이들과 연관된 측면을 함께 고려하게 된다. _제10장 건강레짐, 225쪽

정치경제 구조에서 건강체제, 건강, 보건의료 등의 공공성을 강화할 수 있는 기반은 취약하다. 국가권력이 건강과 보건의료의 공공성에 강한 동기가 있을 이유가 없고, 관료와 관료체제 또한 마찬가지다. 통치의 안정성을 위협하지 않는 한, 이들은 급격한 변화나 개혁 등을 시도할 동력이 없다. 무엇보다 중요한 이유는 여론이나 유권자가 이들에게 건강과 보건의료, 또는 이의 공공성과 결부된 정치적 책임을 묻지 않는 것이다. _제21장 건강과 공공보건의료의 정치경제, 488쪽

민주적 공공성은 공공성을 둘러싼 이른바 삼분법, 즉 국가-시장(자본)-사회(시민) 사이의 관계를 관통하는 원리다. 각 주체가 해결해야 할 내부 과제인 동시에 상호관련성 안에서 역동을 파악해야 하는 원리로, 민주성과 공공성 모두 권력 사이의 상호작용 또는 상호침투와 깊은 관련이 있다. 국가권력이나 시장권력의 민주성은 사회권력이 얼마나 참여하고 침투하여 그 권력을 통제하는지에 따라 달라진다. _제27장 공공성의 토대와 민주적 공공성의 이념, 614쪽