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『일차보건의료: 티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!』는 연세대학교 빈곤문제국제개발연구원(Institute for Poverty Alleviation and International Development, IPAID)이 출간하는 빈곤문제연구총서 중의 하나로서 매우 특별한 의미를 가진다. 이 책은 올해 8월에 3단계 3년차 한국연구재단 중점연구소사업의 융합연구과정을 종료하면서 IPAID가 성취한 연구 성과들을 정리하는 총서시리즈 기획의 하나이다. 애당초 중점연구소사업의 주제는 지역에 기반하여 보건의료, 농업, 환경, 거버넌스 등 융합적인 접근을 통해 통합적인 지역개발 모형을 개발하는 것이었다. ‘티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!’라는 이 책의 부제는 어찌 보면 독자들에게는 매우 생소하게 생각될 것이다. 이는 네팔의 티카풀과 한국의 강화는 지리적으로 직선 거리상 약 3,900km 정도 매우 멀리 떨어진 서로 관계가 없는 지역이기 때문이지만, 역사적 시간에서는 우연을 넘어선 깊은 연관성을 가진다는 것을 발견할 수 있다.

[추천사]
『일차보건의료: 티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!』 보건총서의 완성 및 출판을 크게 축하하며, 한때의 강화지역사회의학 시범사업을 역사적인 기록으로 남겨 그 가치를 후학들에게 알리는 데 큰 공헌을 세운 저자들의 노고에 힘찬 박수를 보낸다.
앞으로 이 보건총서는 우리나라의 경제 및 사회 발전 과정에서 지역보건의료체계가 형성되지 않아 지역사회 주민들의 건강이 방임된 상태에서 어떻게 현실에 맞게 일차보건의료 전달체계를 조직, 구성하였는가에 대한 우리의 노력과 경험을 정리하여, 아직도 사회 및 경제 발전 도상에서 대부분의 주민들이 보건의료서비스의 도움을 받지 못하고 있는 지역사회에서 현실적이고 그 지역사회의 경제 및 문화 수준에 알맞은 효과적인 의료전달체계를 수립하는 데 크게 도움이 될 수 있을 것으로 믿는다.
강화지역사회 시범보건사업은 연세대학교 의과대학 예방의학교실이 주관한 것으로, 시작부터 몇몇 지역을 표본으로 하여 사업지역 내 인구, 질병 그리고 인구구조 등을 정확하게 조사하여 후에 평가 자료로 활용한, 학문적으로 거의 완벽한 시범사업이었다는 특징을 지닌다.
지금으로부터 약 50여 년 전 1970년대 초 시범사업을 시작할 때의 우리나라 모습을 이해하는 데 도움을 주기 위해 당시의 여러 지표들을 잠시 회상해 본다. 당시 우리나라의 일인당 국민총소득은 약 200달러 정도밖에 되지 않았고, 교육 수준도 극히 낮아 무학(無學)층이 전체 국민의 약 60%를 차지하고 있었다. 또한, 취약한 산업 구조로 전체 국민의 60∼70%가 주로 농경산업에 종사하고 있었다. 또한 의료시설이나 의료인력의 절대 수가 부족하고, 병의원 개설이 일부 대도시나 중도시에 편중되어 있었다.
강화도는 경기도에 속하는 하나의 섬이면서 군(郡)이었다. 인구는 약 10만 명 정도였다. 행정 중심은 읍(邑) 그리고 그 산하 8개면(面)으로 구성되어 있었고, 면 산하에는 여러 부락(部落, village)들이 존재하는 형태로 행정구역이 조직되어 있었다. 읍에는 공공보건 지원기관으로 유일하게 보건소가 있었을 뿐이고, 읍에만 두 의원(醫院)이 개설되어 있어서 전체 군민의 의료를 담당하고 있었다. 그러나 대다수 군민은 경제적인 어려움과 취약한 대중교통시설로 심각한 큰 병이 발생해도 읍에 있는 의원은 물론 대도시의 병원으로 갈 능력이 없어 집에 머무를 수밖에 없었다.
이러한 상황에서 보건소에는 의사 보건소장, 각 면단위에 있는 보건지소에는 간호사로 특별히 간단한 질병 치료를 담당하는 보건간호사(nursing practitioner) 그리고 각 부락에는 가정건강요원(village health workers)을 두는 시범 의료전달체계를 조직하였다. 우리가 가장 공들인 대체 보건의료인력은 각 부락에 한 명씩 배치한 30여 명의 가정건강요원이었으며, 이들의 역할과 업무를 정하고 교육을 담당하였다. 물론 이들은 정식 보건의료분야 교육을 받지 않은 일반 가정주부들이었다.
가정건강요원의 주 업무는 모자보건, 결핵관리, 가족계획 및 환자를 보건지소와 읍에 있는 의원이나 보건소로 이송하는 것 등이다. 모자보건으로는 출산 시 소독된 보자기, 가위 그리고 태반을 묶는 소독된 실 등을 포함한 키트를 출산모에게 공급하는 일이며, 또한 때에 맞추어 어린이들이 예방접종을 받도록 독려하는 일이었다. 이러한 단순 업무만으로도 산모와 신생아의 사망률을 극적으로 줄일 수 있었으며, 어린이들에 대한 각종 예방접종의 완전한 실시로 수많은 전염병을 예방하고, 또한 원치 않는 임신 등을 막는 데 크게 기여할 수 있었다.
충분한 기간의 전문교육을 받지 못한 인력이지만, 이러한 지역사회 보건활동만으로도 그 지역주민들의 건강증진에 크게 기여할 수 있었음을 확증할 수 있었다. 비록 경제적으로 어렵고 교육받은 전문 의료인이 없더라도 제한된 범위 내에서 지역사회 주민들의 적극 참여로 그 지역주민들의 건강증진에 크게 기여할 수 있다는 것을 보여 주었으며, 이러한 그 지역의 현실에 맞는 보건의료사업을 지역사회 보건의료사업(community health project)으로 칭했다.
특히 독일의 기독교단체인 EZE에서 지역사회의학의 시범사업에 필요한 재정적인 지원을 해 준 것에 감사를 드린다. 또한, 마지막 단계에서 강화읍에 지역의료 전달체계의 최종 후송 의료기관이 될 50병상의 강화병원 설립에 강화읍 내 두 의원이 대지를 제공해 주고, EZE에서 건립비를 제공해 준 것에도 크게 감사를 드린다.
이 사업을 위해서 독일의 Dorothea Sich(池姬) 박사가 연세대학교 예방의학교실 조교수로 임명받고 참여하여 중요한 역할을 하였다. 또한 이 사업을 진행하는 동안 우리가 중심이 되어 Asia Community Health Consortium도 결성하였는데, 말레이시아, 인도네시아, 인도, 대만, 홍콩 등에서 참여하였고 매년 한 번씩 각 지역별 프로젝트를 방문하기도 하였다.
강화지역사회 보건의료 시범사업이 끝날 무렵인 1970년도 말경부터 대한민국은 급속한 경제 발전, 의료전문인력의 급속하고 충분한 배출, 지역적으로 고른 의료시설의 설립과 더불어 도로의 확충과 대중교통시설의 발전 등과 무엇보다 건강보험의 설립으로 거의 대부분의 의료서비스는 누구나 쉽게 접근할 수 있게 되어 지역사회의학의 실천의 필요성이 사라졌다. 지역사회의학의 건의로 정부가 1차, 2차 3차 의료전달체계를 수립하여 집행하려고 했지만, 이러한 체계에 불편을 느낀 국민들과 의료계의 반발에 따라 정부가 이 의료전달체계의 도입을 포기함으로써 현재의, 자유스럽기는 하나 상대적으로 고가의 의료비를 부담해야 하는 의료제도로 고정되었다.
아직 지구상에는 네팔의 티카풀지역에서와 같이 지역사회의학적인 개념의 도입과 실천이 크게 도움이 될 곳이 많을 것으로 생각한다. 이번 보건총서가 그러한 지역사회 건강증진에 크게 도움이 되기를 바란다. 이러한 우리의 시범사업을 잘 정리하여 연구총서를 만든 것에 다시 감사를 드린다.

2019년 8월 28일
연세대학교 명예교수 김일순

머리말 i
추천사 vi

01
들어가기
Chapter 01
서론: 강화와 티카풀 지역보건사업의 국제개발과지역보건의 의미를 찾아서 3
1.1. 우리나라의 국제개발: 그 발자취를 따라서_3
1.2 강화(대한민국)와 티카풀(네팔) 지역보건사업의 연결고리_17
1.3 이 책의 구성_22

02
국제개발과
일차보건
의료의 연계

Chapter 02
국제개발의 과거, 현재 그리고 미래 27
2.1 국제개발_27
2.2 국제개발 의제로서의 건강_37

Chapter 03
일차보건의료의 과거, 현재, 미래: 알마아타 선언에서 아스타나 선언까지 41
3.1 일차보건의료: 알마아타 선언_42
3.2 국제사회에서의 일차보건의료에 대한 접근 및 지역의료체계_46
3.3 한국에서의 일차보건의료에 대한 접근_49
3.4 UN 새천년개발목표와 지속가능발전목표_52
3.5알마아타 선언 30주년과 일차보건의료에 대한 재평가_54
3.6일차보건의료: 2018년 아스타나 선언_67
3.7 일차보건의료 운동으로 무엇을 배울 수 있었는가?_71

Chapter 04
국제개발과 일차보건의료의 연계: 한국과 네팔의 지역보건사업을 중심으로 79
4.1한국에 대한 국제개발 원조: 일차보건의료를 향하여_80
4.2 네팔에 대한 국제개발 원조: 일차보건의료를 위하여_114
4.3한국과 네팔의 지역사회 시범보건사업의 특징: 공통점과 차이점_132

03
국제개발과
지역보건의
연계
Chapter 05
강화와 티카풀지역의 보건의료 인프라 구축과 성과 143
5.1 일차보건의료 차원에서의 국제 비교를 위한 지역 선정_144
5.2 지역보건사업의 성과 평가를 위한 접근_146
5.3 지역보건사업의 내용분석 연구의 틀_146
5.4 지역사회 시범보건사업의 추진 경과_148
5.5 구조 측면에서의 시범보건사업 내용분석_170
5.6 과정 측면에서의 시범보건사업 내용분석_177
5.7 성과 측면에서의 시범보건사업 내용분석_189
5.8시범보건사업 비교를 통한 HIT사업에서의 교훈과 ODA 지원방식에 대한 제언_195

Chapter 06
일차보건의료 확충을 위한 보건의료체계 강화 전략 227
6.1 보건의료체계 강화 전략에 따른 분석의 개념적 접근_227
6.2 보건의료인력 측면에서의 HSS 전략과 성과_229
6.3 재원 조달 측면에서의 HSS 전략과 성과_234
6.4 보건의료서비스 제공 측면에서의 HSS 전략과 성과_240
6.5보건의료정보체계 구축 측면에서의 HSS 전략과 성과_242

Chapter 07
일차보건의료 및 MDG 달성을 위한 중점 보건사업: 모자보건관리 260
7.1 한국 강화지역의 모자보건사업_261
7.2 네팔 티카풀지역의 모자보건사업_270
7.3 강화－티카풀지역에서의 모자보건사업의 평가와 교훈_279

Chapter 08
사업지역의 시대적(경제적) 및 지리학적 특성에 따른감염병관리 291
8.1 한국 강화지역의 결핵보건사업_292
8.2한국 (강화)지역의 지리학적 특성에 따른 말라리아 재발현_298
8.3 네팔 카일랄리 군지역(티카풀)의 말라리아관리사업_314
8.4네팔 (카일랄리군)지역의 지리학적 특성에 따른 에이즈(HIV/AIDS) 유행_325

Chapter 09
강화코호트 구축에 의한 만성질환관리 및 사망 수준 평가 340
9.1 강화 암코호트 구축에 의한 암관리사업_340
9.2 만성질환(고혈압)관리사업을 위한 강화혈압코호트 구축_368
9.3예방 가능한 조기사망(preventable early death)의 감소를 위한 강화코호트 구축_395

04
나가기
Chapter 10
강화와 티카풀 지역보건사업의 국제보건과 지역개발에서의함의 431
10.1강화와 티카풀은 한국의 국제보건사업 모델 개발 및 평가에 어떤 의미를 보여주었는가?_431
10.2지역보건사업으로서 강화와 티카풀은 지역사회개발에 어떤 함의를 주는가?_437
10.3 결론_442
부록 1.UN 새천년개발목표와 지속가능발전목표 449
부록 2.한국의 일차보건의료 시범보건사업 관련 지역별 보고서 및 연구논문 목록 455
부록 3.네팔의 일차보건의료 시범보건사업 관련 지역별연구논문 목록 492
부록 4-1.강화지역사회 보건사업 연구진 522
부록 4-2.네팔 HIT사업 운영팀 524
부록 5.강화지역보건사업의 연구논문(기타 영역)의 질적 체계적 고찰 526
부록 6.네팔 HIT사업 수행지역-카일랄리군 관련 연구논문의 질적 체계적 고찰 536

국문색인 541
영문색인 545

[머리말]
『일차보건의료: 티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!』는 연세대학교 빈곤문제국제개발연구원(Institute for Poverty Alleviation and International Development, IPAID)이 출간하는 빈곤문제연구총서 중의 하나로서 매우 특별한 의미를 가진다.
67달러와 27,681달러 간의 413배 차이! 이는 6?25전쟁이 끝날 당시인 1953년과 한강의 기적으로 경제부흥을 이룬 2016년 간 우리나라의 1인당 국민총소득(US$)의 차이를 말한다. 56.3세(52.6세, 60.5세)와 81.3세(77.9세, 84.4세) 간의 25년의 차이! 이는 가족계획사업과, 결핵을 위시한 감염병관리에 중점을 두면서 제1차 경제개발 5개년 계획이 시작되었던 1965년과 100세 시대를 앞두고 건강증진을 통한 만성질환관리에 역점을 둔 2015년 간 남한의 전체(남자, 여자) 기대수명의 격차이다. 이렇듯 절대빈곤의 덫과 절망의 늪에서 헤어날 수 없었던 과거의 불가능의 상황에서 오늘날 경제협력개발기구(OECD)와 G20 국가의 일원으로서, 그 무엇보다도 원조 공여국으로서 우뚝 성장한 그 절대 가능성의 이면에는 무엇이 있었을까?
남북 간 평화공존의 시대를 바라보며 오늘날을 살아가는 우리로서는 국제연합(UN)을 위시한 수많은 선진국들의 국제협력과 해외원조의 덕이었다고 할 수 있을까? 아니, 자유를 갈급해 하며 정치적 독립에서 더 나아가 ‘잘 살아보자’라는 경제적 풍요를 열망하며 전 국민을 한 방향으로 이끌었던 대한민국의 정부와 국민들의 헌신적인 노력이었을까! 물론, 이 모두가 없었다면 지금의 대한민국의 모습은 상상할 수도 없을 것이다. 하지만 무엇보다 더 하나님의 사랑으로 “우리가 선을 행하되 낙심하지 말지니 피곤하지 아니하면 때가 이르매 거두리라(갈 6:9)”라는 언약을 품고 이 땅을 밟아 생명적, 생명을 건, 생명을 살릴 헌신을 보여준 손요한(John R. Sibley)이나 지희(Dorothea Sich) 등 의사 선교사들과, 척박한 환경에서도 오직 지역사회 중심의 보건의료체계 구축에 기여하다 소천하신 양재모 명예교수뿐만 아니라 이영춘 박사, 강복수 교수, 김기순 교수, 임현술 교수 등 지역보건전문가들의 열정과 유산을 기억할 필요가 있다. 이들의 숭고한 정신과 세계보건기구의 “우리가 함께 한다면, 한 사람도 소외되지 않고 모든 사람들이 건강하고 안녕한 삶을 누리도록 만들 수 있으며, 그렇게 될 것입니다.”라는 일차보건의료의 철학은 연세대학교의 정신에 깊게 뿌리내려 있었던 것이다.
연세대학교 원주 미래캠퍼스 구성원들은 21세기를 맞이하면서 급격히 변화하는 국내외 환경에 대응하여 새로운 위상으로서 연구와 교육의 특성화를 어떤 방향으로 전환하고 어떤 사회공헌을 할 수 있을까를 고민하는 가운데 창립 이념인 ‘섬김의 리더십’으로 한 세기를 넘게 대한민국의 근대화에 기여한 공헌을 다시 글로벌 차원으로 환원하자는 합의를 이루었다. 이에 연세대학교는 10여 년 전 당시 국내 대학으로서는 어디도 선택하지 않았던 특성화 전략으로 ‘글로벌 빈곤과 국제개발’을 주제로 사회과학에 기반한 융합연구를 지향하는 빈곤문제국제개발연구원을 출범하여 옛 틀을 깨고 새로운 시도를 하게 되었다.
이 책은 올해 8월에 3단계 3년차 한국연구재단 중점연구소사업의 융합연구과정을 종료하면서 IPAID가 성취한 연구 성과들을 정리하는 총서시리즈 기획의 하나이다. 애당초 중점연구소사업의 주제는 지역에 기반하여 보건의료, 농업, 환경, 거버넌스 등 융합적인 접근을 통해 통합적인 지역개발 모형을 개발하는 것이었다. ‘티카풀네팔이 강화대한민국를 만나다!’라는 이 책의 부제는 어찌 보면 독자들에게는 매우 생소하게 생각될 것이다. 이는 네팔의 티카풀과 한국의 강화는 지리적으로 직선 거리상 약 3,900km 정도 매우 멀리 떨어진 서로 관계가 없는 지역이기 때문이지만, 역사적 시간에서는 우연을 넘어선 깊은 연관성을 가진다는 것을 발견할 수 있다. 즉, 네팔의 티카풀은 연세대학교 빈곤문제국제개발연구원이 2011년부터 5년간 한국국제협력단의 지원을 받아 지역보건사업으로서 국제개발을 처음 수행한 지역이다. 그리고 강화는 1960년대 이후 한국이 세계보건기구나 외국의 여러 나라로부터 공적 또는 민간 원조를 받아 의료취약지역에서 지역보건사업을 한창 시행하고 있었을 때, 연세대학교 의과대학이 독일과 미국의 민간원조자금으로 지역보건사업을 성공적으로 수행하였던 지역이다.
IPAID는 티카풀지역에 보건의료사업을 직접 수행하면서 이룩한 연구 성과들을 정리하는 과정에서 매우 흥미로운 사실을 발견하였다. 이는 45년 전 강화지역에서 연세대학교가 경험했던 지역보건사업의 실적이나 연구 성과와, 최근에 IPAID가 수행한 티카풀지역의 사업 실적과 연구 성과가 많은 유사성과 연속성을 지니고 있다는 것이다. 비록 두 지역의 시간적, 공간적 특성이 다르기 때문에 성과의 정도와 지속가능성의 맥락에서 차이가 있지만, 양 지역 모두 대학이 주체가 되어 국제개발사업을 수행했고, 지역보건의료와 지역개발을 연계하여 그 나름의 성과를 이루어낸 것은 한국이 수원국으로서 일차보건의료 원조사업을 수행했던 역사적 경험이 현재는 공여국으로서 원조사업을 추진하는 과정에 의식적이든 무의식적이든 투영되고 있는 것이라고 할 수 있다. 그리고 두 사업의 추진 과정과 성과는 국제보건에서 1978년 알마아타 선언의 정신과도 맥을 같이 하고 있어서 일차보건의료 관련 국내 학계에도 큰 의미를 지닌다. 또한 단지 한 지역(국가) 내 빈곤과 질병뿐만 아니라 여러 지역(국가) 간 격차를 해결하기 위해 공중보건학, 지역사회의학이나 지역사회보건, 건강증진학, 국제보건학, 보건정책학, 사회복지학, 국제개발학, 역사학, 지리학 등의 학문적 측면에서 행하는 융합적 사고와 그 실천이 오늘날 약 76억 명이 살아가는 이 지구상의 미래사회에서도 연이어 도전되기를 소망한다.
본 총서는 이러한 함의를 도출하기 위해 티카풀과 강화지역에서 그동안 이루어진 일차보건사업들의 기존 연구들을 문헌을 통하여 분석하였고, 여기에 수집된 방대한 연구 자료들은 앞으로 지역보건사업을 수행하거나 연구하는 사람들에게 큰 기반이 될 것으로 믿는다. 하지만 한국과 네팔에서 시행된 모든 지역보건사업 관련 기존 문헌 수집 과정에서 혹 누락되거나 그 연구 결과에 대한 분류나 해석상 오류도 발생할 수 있음을 밝히면서 이 책을 읽을 독자들의 예리한 판단과 고견을 기대해 본다.
이 책이 나오기까지 수고해 준 모든 분들에게 깊은 감사를 드린다. 우선 지역보건사업이 시행되었던 티카풀과 강화지역에 당시 거주하면서 각종 세부 사업이나 조사에 참여한 지역주민, 현장에서 사업을 직접 수행한 실무진, 사업을 통해 모아진 각종 자료나 코호트 데이터베이스를 활용하여 논문으로 발표한 연구진 그리고 이 사업이 가능하도록 다양한 재정을 지원한 독일, 미국, 한국의 보이지 않는 손길들이나 기관에 감사드린다. 본 총서의 준비 과정에서 과거의 수많은 문헌들을 마다하지 않고 일일이 검색하여 찾아준 연세대학교 원주의학도서관 김보경, 이고은 사서, 이 논문들의 체계적 고찰과 분석을 담당한 연세대학교 원주의과대학 예방의학교실 김연희, 이현주 조교, 그림이나 표 작성 등 원고 정리를 도와준 현대성, 이영주, 최현정 선생 그리고 총서 작업의 지난한 집필 과정에 기꺼이 참여한 공동저자 이외에도 티카풀 사업을 행정적으로 지원하였을 뿐만 아니라 IPAID의 모든 행정을 책임졌던 김영제 박사와 이 책의 출간을 위해 아낌없이 행정적 지원을 해 준 안나연 선생에도 감사드린다. 특히나 졸고의 국문감수를 끝까지 맡아준 국립국어원 이수연 연구원뿐만 아니라 강화지역보건사업의 산증인으로 자문에 응해주신 김일순 명예교수와 유승흠 명예교수를 포함한 연세대학교 의과대학 예방의학교실원들에게 깊은 감사를 드린다. 또한 책이 출간되는 데에 물심양면으로 도와주신 박영사 안종만 대표와 전채린 과장 등 편집 관계자분들에게 감사드린다.

2019년 8월 20일
치악산 기슭에서 김춘배, 정무권 대표저자