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세계에서 가장 빠른 속도로 늙어가는 나라, 한국. 2025년에 한국은 초고령사회에 진입하며, 2045년에는 세계 1위의 고령화 국가가 될 전망이다. 한편, 현재 세계에서 가장 나이가 많은 나라는 일본이다. 2025년은 일본에서도 집중 조명을 받는 시기다. 단카이 세대가 75세가 되면서 ‘의료 및 요양 문제’가 “국가재난 수준”에 달할 것으로 예측되고 있기 때문이다. 해마다 늘어가는 의료·요양 비용, 그로 인해 파탄의 위기에 몰린 의료보험 재정, 의사 부족 현상과 지역 의료 붕괴, 갈 곳 잃은 ‘의료난민’ 문제….

이 어려움을 해결하고자 일본에서는 새로운 의료 인프라, 「재택형 의료병상」이 떠오르고 있다. 「재택형 의료병상」은 의료 의존도가 높은 환자의 요양병상에 일상의 기능을 더한 집합주택을 말한다. 유지비용이 높은 의사를 병원에서 분리하고, 외래나 구급 및 정밀검사 기능을 분리한 후, 만성기·종말기 환자를 위한 병상 기능에 특화한 재택형 요양병상이라는 새로운 ‘장’을 마련하니 단번에 희망이 보이기 시작했다.

이 책은 일본의 한 의학자가 ‘지역 의료 살리기’를 테마로 내걸고 전개한 「재택형 의료병상」을 소개한다. 이 새로운 시도를 시작하게 된 배경과 어떤 방식으로 전개했는지, 현재 일본에서 어떤 평을 받고 있으며, 어떤 사회적 의의를 실증하기에 이르렀는지가 상세히 담겨 있다. 한국도 초고령사회를 코앞에 앞두고 있다. 일본에서 실험하여 성공의 궤도의 오른 「재택형 의료병상」은 급속도로 고령화가 진행되고 있는 한국 의료가 반드시 참고해야 할 사례이며, 현시점에 직면한 문제와 그 해결 방안을 제시해줄 것이다.

고령화로 인해 사회보장제도가 붕괴하는 일본
일본은 세계 톱클래스의 평균수명을 자랑하는 장수대국이다. 이렇게 높은 장수율은 모두가 평등하게 최신의 의료 혜택을 받도록 설계된 의료제도 덕분이다. 그러나 이 의료보험제도가 파탄의 위기에 놓여 있다. 현재 일본 국민이 번 돈의 30%가 의료 및 요양, 연금 등을 충당하는 데 쓰이고 있으며, 늘어나는 고령자 인구는 이 문제를 가속할 것이다.
사회보장제도의 재원 유지를 위해 일본 정부는 ‘수입은 늘리고 지출은 줄인다’는 정책을 시행하고자 한다. 그러나 고령자의 본인 부담을 늘리거나, 의료보험제도를 손대거나, 약가를 억제하는 방법 등은 유감스럽게도 미봉책에 지나지 않는다. 의료자원을 더욱 효과적으로 배분함으로써 의료의 질은 유지하고, 보다 효율적인 의료를 실현함과 동시에 의료 및 간호 시스템의 근본적인 디자인을 재검토해야 할 때가 온 것이다.

사라져가는 병원 침대,
의사 부족으로 인한 지역 의료 붕괴,
갈 곳 없는 의료난민들
일본 정부는 의료비 절감을 위하여 각종 대책을 강구하고 있다. 대표적으로 입원 일수를 줄여서 병상 비용을 억제하려고 하지만, 이는 갈 곳을 잃은 ‘의료난민’ 문제를 가중하게 되었다. 병원에서 퇴원을 강요당한 환자들은 자택요양·재택의료로 이양되지만, 핵가족화가 진행됨에 따라 노노케어(노인 환자를 노인의 배우자가 돌보는 것) 문제, 가족들의 돌봄 스트레스, 경제적 부담 문제는 환자와 가족의 고통을 가중한다.
병원 침대 축소 정책, 의사 부족, 지역 병원 붕괴 등으로 갈 곳을 잃은 환자들. 이러한 현실을 바꾸고 지역에 꼭 필요한 ‘의료병상’을 제공하기 위해 떠오른 아이디어가 바로 「재택형 의료병상」이다. 병원과 같은 간호 체계가 잘 정비된 병상이 지역 내에 있다면 어떨까? 가족들이나 의사들의 과도한 부담 없이도 지속적인 간호케어가 필요한 환자들에게 양질의 요양생활을 제공할 수 있게 될 것이다.

의료난민을 구할
「재택형 의료병상」이란?
만약 ‘거주지’ 안에 ‘의료’를 넣는 것이 아니라, 의료적 장소 안에서 요양생활을 하며 상시 필요하지 않은 기능을 없애고 주거의 기능을 갖춘다면? 「재택형 의료병상」은 ‘재택요양’과 ‘입원의료’의 장점을 결합한 케어를 제공하는 새로운 의료 및 요양 모델이다. 유지비용이 높은 의사는 아웃소싱하는 대신, 간호사가 현장에 상주하며 환자를 맡는다.
간호사가 공동주택의 각 호를 방문하며 환자들을 케어한다. 이 공동주택에는 방문간호센터, 방문요양센터가 설치되어 있고 야간에도 직원이 상주한다. 마치 간호 체계가 충분히 갖춰진 집과도 같아서, 환자 입장에서 보면 재택의료를 업그레이드한 환경일 것이다. 건물 내에 의사가 늘 있는 건 아니지만, 가까이에 있는 개업의나 병원과 연계하여 담당 의사를 지정하므로 무슨 일이 생기면 곧바로 의사가 달려올 수 있다.
의료 및 간호케어를 제공하는 입장에서는 각 전문 시설에 환자를 수용하기 위한 병상을 상시 준비해둘 필요가 없어서 병상을 유지하는 데 드는 비용을 단번에 절감할 수 있게 된다. 각 환자에게 병상이 하나씩 제공되고, 다른 시설에서 온 전문가들이 그 병상을 방문하는 방식이다.

의사와 환자, 병원 모두에게
윈-윈-윈이 되다
「재택형 의료병상」은 지역밀착형의 요양병상을 지역 의료인들과 분담한다. 병원마다 병상수에 걸맞은 의사를 상주시키려면 비용이 초과한다. 그렇기에 지역을 포괄하는 공유병상을 통해 외부 의사들에게 필요한 병상 기능을 적시에 제공하자는 것이다. 그 결과 간호사들이 환자에게 밀접한 케어를 행함과 동시에 지역 의사들로 인해 운영될 수 있게 되었다.
이 구조는 지역 의사들에게도 도움이 된다. 자신의 의원이나 클리닉에 고가의 최신 설비를 보유하지 않더라도 병원의 의료자원을 이용(Share)하여 환자에게 적절한 의료를 제공할 수 있다. 의사는 의료에 집중하고 수익을 향상시키면서 고정비는 낮출 수 있는 것이다.
의사뿐만 아니라 환자에게도 이점이 있다. 무엇보다 귀중한 의료자원인 병원이 지역에서 사라지지 않고 계속 남아 있게 되기 때문이다. 또한 병원을 방문하면 항시는 아니더라도 적시에 여러 가지 전문 진료를 받을 수 있어서, 증상에 맞춰 주치의가 있는 여러 의원이나 클리닉을 돌아다녀야 하는 수고를 줄일 수 있다.
「재택형 의료병상」의 ‘의사 아웃소싱’ 방식은 병원과 의사, 환자 모두에게 도움이 된다. 공유병상으로 지역 의료를 돕는다는 이 새로운 시도가 불안 속에 있는 의료난민과 그 가족, 어려운 지역 의료에 하나의 가능성과 해결책이 되어줄 것이다.

제1장. 일본의 사회보장제도가 붕괴되고 있다
고령자 증가로 생산연령인구가 줄어드는 고령화대국
이대로는 의료제도를 유지할 수 없다
지출을 줄여 의료제도를 지킨다?
의료비용 억제를 위해 행위별수가제에서 포괄수가제로
병상수는 줄이고 약가를 억제하여 의료비를 낮춘다
일본의 의료제도에는 새로운 디자인이 필요하다

제2장. 병원이 무너지고 의료난민이 급증한다
-2025년에는 800만 명이 후기고령자
입원일수를 줄여 병상 비용을 억제한다
병상수 축소로 갈 곳을 잃은 환자들
재택의료의 질이 중요한 문제지만….
사라져가는 병원 침대
개호의료원에 대한 기대와 전망
점점 더 증가하는 노노케어 세대
더욱 참담한 인인케어
가족에도 시설에도 의지할 수 없다
가족 돌봄으로 인한 피로와 불안, 스트레스
재택요양이 가계에 주는 충격은 ‘최소 천만 엔’이 기준
돌봄 능력의 한계라는 높은 벽
재택의료 케어의 연계는 간호사에게 달렸다
‘사라져가는 병원 침대’의 해결책

제3장. 공유병상으로 지역 의료를 돕는 ‘재택형 의료병상’
재택의료와 입원의료의 장점을 조합하다
생명과학 연구자에서 경영자가 되다
간호사의 전문적인 잠재력이 길을 열어주다
‘의사 부족’은 정말 의사 수의 부족일까?
의료자원의 효율적 배치로 의사 부족 문제를 해결한다
싱가포르의 의료 시스템에서 힌트를 얻다
의사를 아웃소싱하면 윈-윈-윈이 된다
처음부터 다시 검토하여 사업 구상을 검증하다
만성기·종말기 케어에 특화하면 의사는 상주할 필요가 없다
재택형 의료병상으로 2년 만에 흑자 전환하다
지역의 의료 전문가들이 한 병상을 공유하다
의사의 완전한 아웃소싱도 불가능하지 않다
가치 있는 의료를 제공하는 이신칸 시스템
지역 내 이신칸 네트워크
고립된 환자를 맞이하는 ‘집’
다시 일하고 싶은 간호사에게 맞춤형 직장을 제공하다
방문간호 방식의 일을 선택하는 간호사들
그 외에 뜻밖의 긍정적인 에피소드

제4장. 재택형 의료병상이 가져온 병상의 풍요로움
-현장 에피소드 모음
처음에는 불신의 대상, 이제는 마지막 보루
에피소드 1. 혼자 떠나는 마지막 순간을 지켜봐 주다
에피소드 2. 가족의 유대를 지키는 따뜻한 시간
에피소드 3. 사과 크기의 욕창이 깨끗하게 완치되다
에피소드 4. 식도락으로 일관했던 ‘카레우동 할아버지’
에피소드 5. 포기하지 않고 마음을 전하면 통한다
에피소드 6. 직원들의 행복이 질 높은 케어로 이어진다
에피소드 7. 한 사람 한 사람의 곁에서 최고의 케어를 하고 싶다

제5장. 민간 비즈니스의 힘이 일본 의료를 바꾼다
사회보장 재원을 더 이상 낭비할 수 없다
기능 분화를 촉진해서 의료재원을 효율적으로 분배한다
제도가 키운 ‘아뿔사’ 의식을 바꿔야 한다
민간기업이기에 케어의 질에 해이가 발생하지 않는다
제약 속에서의 자유 경쟁이 ‘혁신’의 토양이 된다
사업 성장의 진수는 운영을 단련하는 것에 있다
이신칸은 내일의 의료를 바꾼다

현대 일본의 인구 구조와 경제 상황은 국민개보험제도나 국민연금제도가 탄생했던 시대와 근본적으로 달라져 있다. 다시 말해서 당시의 일본과 지금의 일본은 사회 모습이 전혀 다르므로, 증축에 증축을 거듭한 건물처럼 제도에 이것저것을 덧붙이는 방법으로는 상황을 더욱 복잡하게 만들 뿐이다. 문제를 깔끔하게 해결하기 위해서 보건의료 시스템의 근본적인 재조정이 필요한 시기에 와 있다. 어쩌면 지금이 마지막 기회일지도 모른다.
-35쪽

한 노인의 모습을 상상해보자. 그 노인은 오랜 요양 끝에 자신이 살던 동네에서 마지막 거처를 찾지 못했다. 결국 집과 일상에서 분리된 시설에 들어갔고, 생활의 질이 크게 낮아진 채 모든 걸 포기하고 마지막 순간만을 기다리고 있다. 안타깝지만 결코 보기 드문 사례가 아니다. 이는 과연 본인이 원하는 마지막 모습일까? 한 사람 한 사람의 삶은 존엄하다. 이제 그 삶을 어떻게 마무리할지에 관한 철학이 필요하다. 의료 의존도가 높은 환자에게 경관영양이나 위루관을 넣고 단지 연명시키는 것만이 목적인 듯한 종말기 치료의 양상도, 의료 본연의 모습이라고는 결코 말할 수 없다.
-37~38쪽

교통사고 등으로 전신에 중증의 장애를 입은 경우는 어떨까? 급성기 병원에서 응급 처치를 받고 목숨을 건졌지만, 예전처럼 스스로의 힘으로 일상생활을 하기란 거의 불가능하다. 회복기 병상에서 어느 정도의 재활은 할 수 있어도 그 이상의 회복은 단기적으로 기대하기 어려울 때 병원으로부터 “이제부터는 자택에서 가족이 보살펴주십시오”라는 말을 듣게 된다. 회생한 다음에 어떻게 살아갈지의 문제는 본인에게도 보살피는 가족에게도 큰 시련이 된다.
-51쪽

‘병원’과 ‘의사’라는 지역 의료에서 중요한 인프라를 어려움에서 구하고 돕는 것이, 결과적으로 지역에 꼭 필요한 ‘의료병상’을 제공하게 된다는 사회적 의의를 실증하기에 이르렀다. 의료가 필요한 사람에게 적합한 의료를 제공한다는 당연한 일을 실현하는 방안이기도 했다. 그건 바로 의사를 아웃소싱하는 병원, 즉 ‘재택형 의료병상’이라는 아이디어였다.

사람이 많이 살지 않는 과소지역(過疎地域)의 의료 현장에 의사가 부족하다. 이는 중대한 문제지만, 그 이유가 의사 수의 부족 때문인 건 아니다. 의사가 도시지역에만 집중되어 있는 것이 이 현상의 원인이다. 즉, 전국에 의사가 골고루 있지 못한 상황이므로 자원 배분의 문제라고도 할 수 있다.
-98~99쪽

‘의사의 아웃소싱’은 병원과 의사, 환자 모두에게 도움이 된다. 비즈니스적으로 말하자면 ‘윈-윈-윈’의 상황을 만들어낼 수 있다. 물론 때에 따라서는 더욱 높은 수준의 의료 시스템이 정비된 병원에 입원해야 할 수도 있을 것이다. 하지만 도시지역에 있는 설비가 잘 갖춰진 고도의 급성기 병원과의 연계는 한번 익숙해지면 일상적인 업무가 될 수 있다.
-110쪽

임종 시의 사전동의(informed consent)에는 ‘가족도 후회하지 않고 당사자도 후회하지 않는, 그리고 의료종사자들도 후회하지 않는 최후를 맞이하기 위해서는 무엇을 해야 할지 항상 생각하는 것이 중요하다’라고 되어 있습니다. 환자의 임종이 가까워졌을 때 본인과 가족, 그리고 의료종사자 모두가 후회하지 않을 순간을 맞이하기 위해서는 최대한의 지혜를 짜내야 합니다. 그것이 이런 현장에 종사하는 직업인들의 이상적인 모습이라고 생각합니다.
-165쪽(에피소드 3)

재택형 공유병상이 나이에 상관없이 의료 의존도가 높은 폭넓은 연령층의 환자들을 받아들일 수 있을 때까지 성장해간다면, 많은 의사들과 간호사들의 부담을 줄이고 그들의 삶의 질을 높이는 데도 공헌할 수 있을 것이다. 의료인들이 육체적·정신적 여유를 되찾게 되면 그것은 자연스럽게 의료의 질적 향상으로 이어지게 된다. 이는 일본 전역의 사람들에게 다시없는 혜택이 되어 돌아올 것이다.
-205쪽