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날로 중요해지는 현대사회의 정신건강 문제, 실제 경험과 다양한 사례로 정신역학 연구의 방법과 활용을 정리, 설명한 한국 정신역학의 시금석과 같은 책!

이 책은 정신질환의 자연사적 특징과 한국의 사회문화적 특수성을 고려하면서, 정신건강 문제를 연구하는 데 필요한 역학적 연구 방법론을 총괄하여 다루었다. 정신건강 상태와 정신질환의 발생 및 진행을 측정하는 것이 왜 복잡하고 어려운 과정인지 설명하고, 이를 극복하기 위한 전략들을 소개하였다.
특히 연구 설계부터 데이터 수집, 처리, 분석 및 해석에 이르는 역학 연구의 전 과정을 저자의 실제 경험과 사례를 통해 명료하게 설명하고 있어, 다른 연구자들에게 실질적인 도움을 줄 것이다. 정신역학 연구자에게는 필독서일 뿐 아니라, 정신건강 문제를 다루는 모든 분야의 전문가들에게 중요한 참고서이다.

정신질환 예방과 관리를 위한
정신역학 연구 방법론의 제시와 개괄

역학(疫學, Epidemiology)은 특정 인구집단에서의 건강과 관련된 사건의 분포와 결정요인을 다루는 학문이다. 국내에서 아직 생소한 분야인 정신역학은 역학의 한 분야로서, 암 역학이나 심혈관 역학과 달리 병태생리학적 근거로서 질병의 지표에 대한 개념 연구가 아직 명확하지 않다. ‘유병률(prevalence)’과 ‘발생률(incidence)’을 질병의 지표로 삼기 위해서는 기저 인구집단의 정의가 중요하며, 정신질환을 개인의 문제로만 보는 것이 아니라 사회 및 공동체의 문제로 인식한다는 점이 반영되어야 한다.
이 책은 인구집단 데이터를 통한 방법론을 정립할 수 있도록 정신역학의 총괄적인 연구 방향을 제시하고 있다. 정신현상의 측정에서부터 분석과 해석 시에 주의해야 할 주제들을 짚어냈고, 인과적 추론 및 연령-기간-출생 코호트 분석에 관한 내용을 포괄했으며, 인구집단에서 흔한 정신질환인 주요우울장애와 치매에 대한 역학적 접근을 소개하여 정신역학을 개괄하였다.


세계적인 추세로 나타나는 정신건강 문제,
예방과 관리를 위한 방법론 확립이 시급하다
왜 지금 정신역학의 방법론에 주목해야 하는가?

코로나 팬데믹과 경제위기 등이 계속되면서, 유럽연합에서 지난 1년 동안 우울, 불안 등의 정신적인 문제를 겪은 시민이 46%로 나타났다. 아프리카의 경우 특히 청소년 정신건강 문제가 화두로 떠오르고 있다. 이렇듯 현대사회의 정신건강 문제는 세계적인 추세이며, 한국도 예외가 아니다. 한국은 자살률이 10만 명당 25.2명으로 OECD 국가 중 독보적인 1위를 기록하고 있으며, 성인 네 명 중 한 명이 평생 한 번 이상 정신건강 문제를 경험하는 것으로 나타났다.
이러한 정신건강 문제를 해결하기 위해 첫 번째로 필요한 것이 인구집단에서 문제의 범위와 정도를 파악하는 일이고, 이는 정신역학(Mental Health Epidemiology)의 도움을 받아야 한다. 정신역학은 근거 중심 정신의학의 첫 번째 도구이다. 정신질환을 예방하기 위해서는 현재의 상태를 정확히 기술할 수 있어야 하며, 그 원인이 무엇인지를 검정해 내야 한다. 이를 위해서는 각 인구집단의 특성을 고려하여 생물학적·환경적·사회적 요인을 아우르는 통합적인 접근이 필요하다.


정신역학의 발달사와 졍신현상 측정 방법론의 정리
1부 정신역학의 기초

이 책은 전체를 3부로 나누었는데, 1~5장으로 구성된 1부는 정신역학의 큰 틀에 대한 기술로 되어 있다. 1장에서는 정신역학의 발달과정을 역사적으로 다루었고, 2장에서는 발병과 질병의 진행과정 등 정신병리현상의 자연사에 대해 기술하였다. 3장에서는 정신현상을 측정하는 방법에 초점을 맞추어 타당도와 신뢰도, 측정의 발전과 측정 실제, 측정 도구와 문화적 이슈 등을 다루었다., 4장에서는 통계적 접근과 역학적 접근에서 보는 정신역학 연구의 방법론적 측면에 대해 기술하였다. 5장에서는 인과성을 강조하여 정신역학에서의 인과적 추론에 대해서 논하였다.


생애주기적 관점과 연령, 기간, 출생 코호트 효과 연구
그리고 유전역학적 측면에서의 연구
2부 정신역학의 발전: 심화된 내용 및 사례

6~8장으로 구성된 2부에서는 정신역학의 보다 심화된 내용 및 사례를 다루었다. 6장에서는 생애주기적 관점에서의 정신역학 연구를 논의했고, 7장에서는 APC 모델을 비롯하여 연령, 기간, 코호트 효과가 적용된 정신질환 연구들을 정리했다. 8장에서는 유전역학적인 측면에서의 정신역학 사례를 논의하고 환경과의 상호작용을 함께 다루었다.


우울증, 외상 후 스트레스 장애, 노인성 정신질환의 각론 연구
3부 정신역학의 활용과 윤리

9~13장으로 구성된 3부는 각론을 다루었다. 9장에서는 우울증의 역학으로서 주요우울장애의 정의와 측정 방법, 유병률, 발생률을 다루고 그 하위 유형과 위험요인 등을 정리했다. 10장에서는 외상 후 스트레스 장애의 역학과 그 활용에 대해 다루었는데, 트라우마의 측정 및 PTSD의 븐포와 위험요인, 보호요인 그리고 경과 등이 그것이다. 11장에서는 노인성 정신질환의 역학에 대해 치매, 우울, 자살을 포괄하여 논의했고, 12장에서는 한국과 북유럽에서 인구집단 등록 자료의 연구 사례들을 들었다. 마지막으로 13장에서는 정신역학의 연구 윤리로서 생의학 윤리와 행동의 도덕성, 윤리적 문제 유형 등을 다루었다.

1부 ㆍ 정신역학의 기초

1장 ㆍ 정신역학의 발달 과정
1.역학의 역사 | 2. 정신질환에 대한 역학 연구 | 3. 연구 디자인의 발전
2장 ㆍ 정신병리현상의 자연사
1. 발병 | 2. 질병의 진행 과정 | 3. 결과로서의 질병 | 4. 정신병리의 자연사 이해를 위한 방법론 | 5. 결론
3장 ㆍ 정신현상의 측정
1. 정신현상 측정의 이론 | 2. 타당도와 신뢰도 | 3. 정신질환 측정에 대한 발전 |
4. 정신현상 측정의 실제 | 5. 증상 측정도구 및 진단 스케줄 | 6. 측정에서의 문화적 이슈들 | 7. 요약
4장 ㆍ 정신역학 연구의 방법론적 접근
1. 통계적 접근 | 2. 역학적 관점
5장 ㆍ 정신역학의 인과적 추론
1. 우연과 바이어스 | 2. 인과성(Causation) | 3. 비판적 평가

2부 ㆍ 정신역학의 발전

6장 ㆍ 정신역학 연구의 생애주기적 관점
1. 생애주기적 관점에서의 연구 설계 | 2. 생애주기적 관점에서 고려할 사항
7장 ㆍ 정신질환의 연령, 기간, 출생 코호트 효과
1. 연령, 기간 및 코호트 효과 | 2. APC 모델을 활용한 연구 설계와 분석 |
3. APC 분석의 적용: 주요우울장애 연구의 예 | 4. APC 분석의 적용: 알코올 사용 장애 |
5. APC 분석의 적용: 자폐 스펙트럼 장애
8장 ㆍ 정신역학에서 유전체 정보의 이용
1. 정신질환에서의 유전역학 | 2. 정신질환에서의 유전-환경 상호작용

3부 ㆍ 정신역학의 활용과 윤리

9장 ㆍ 우울증의 역학
1. 들어가기 | 2. 주요우울장애의 정의와 측정 방법 | 3. 주요우울장애의 유병률 |
4. 주요우울장애의 발생률 | 5. 주요우울장애의 하위 유형 | 6. 우울증의 질병 부담 |
7. 주요우울장애의 위험요인 | 8. 요약
10장 ㆍ 외상 후 스트레스 장애의 역학과 응용
1. 트라우마의 측정 | 2. PTSD의 분포와 위험요인 및 보호요인 | 3. PTSD의 경과 |
4. 트라우마, PTSD와 신체건강 | 5. 정리
11장 ㆍ 노인 정신역학: 치매, 우울, 자살
1. 노인 정신건강과 유병률 | 2. 노인 우울증 | 3. 치매 | 4. 노인 자살
12장 ㆍ 한국과 북유럽에서 인구집단 등록 자료의 정신역학적 이용
1. 들어가기 | 2. 정신역학 연구에서 등록 자료의 이용 | 3. 등록 자료 활용의 한계
13장 ㆍ 정신역학의 연구 윤리
1. 생의학 윤리 | 2. 행동의 도덕성: 접근 방식 | 3. 윤리적 문제 유형 |
4. 정신의학 연구를 위한 윤리적 평가 | 5. 유전과 관련한 정신과 연구

정신역학에서 주요 문제점 중 하나는 체계적인 과소보고(systematic underreporting)이다. 정신질환은 스티그마(stigma) 때문에 연구 참여자들이 자신의 질환에 대해 말하기를 꺼리는 경우가 많다. 따라서 연구자가 인터뷰를 어떻게 진행하느냐에 따라 결과가 크게 달라질 수 있다. 특히 우울증이나 조울증과 같은 기분장애는 역학 연구에서의 보고 비율이 매우 낮다. 이는 정신과 의사의 인터뷰에서도 유사한 경향을 보인다. 따라서 정신역학에서 사례를 정의할 때는 항상 바이어스가 있을 수 있다는 점을 유의해야 한다. (30쪽: 1장ㆍ정신역학의 발달 과정)

대부분의 정신질환은 재발하지 않지만, 재발하는 사람 중에서는 증상이 장기적이고 심한 경우가 많다. 그래서 질병의 자연사에서는 일생 중 가장 첫 질병 발병 시점의 사람을 대상으로 한 전향적 연구가 필요하다. 만약 여러 번 재발하는 사람이 있을 경우(예를 들어 15차례 정도 재발했다면), 임상의사는 한 번만 질병이 발병한 사람보다 재발하는 사람을 더 자주 진료실에서 만나게 될 것이다. 그렇게 되면 일반 인구의 정신건강 상태와 달리, 해당 질환을 더 심각하게 인식하게 될 확률이 높다. (40쪽: 2장ㆍ정신병리현상의 자연사)

정신질환의 유전적 원인 파악은 복잡한데, 이 때문에 ‘내인성 표현형(Endophenotype)’이라는 중간 표현형 또는 형질에 초점을 맞춘 연구가 늘어나게 되었다. 내인성 표현형은 건강한 집단에 비해 정신병 환자나 그들의 영향을 받지 않은 가족 구성원에서 더 자주 나타나는 정량적이거나 연속적인 특성을 의미한다. 이는 동일한 정신질환 진단 기준을 만족시키지 않는 가족 구성원들 간에 공유되는 형질을 뜻한다. 내인성 표현형은 질병의 발병 또는 임상 표현형의 선행 사항으로서, 장애의 근본이 되는 유전자의 발현과 밀접한 연관이 있다고 추정된다. (67쪽: 3장ㆍ정신현상의 측정)

예를 들면 담배를 피우는 사람들이 자주 커피를 마시는 상황에서, 담배 흡연은 커피 소비와 상관관계가 있다고 볼 수 있다. 이때 흡연이 우울증의 원인이 될 수 있고, 동시에 커피 소비와도 연관되어 있으므로 교란 변수로 간주될 수 있다. 만약 이 교란 변수인 흡연을 통제하지 않고 연관성을 검토하면, 실제로 커피가 우울증을 개선시키는 효과가 있더라도 통계적으로는 커피 소비가 우울증을 증가시키는 것처럼 나타날 수 있다. (116쪽: 5장ㆍ정신역학의 인과적 추론)

제기된 연구 질문과 연구에 사용할 수 있는 자원에 따라 주산기 및 출생 코호트의 추적 기간이 다르게 설정될 수 있다. 데이터 수집 방법은 참여자의 나이에 따라 다를 수 있다. 예를 들면 영유아기에는 참여자의 부모가 1차 응답자로서 참여할 수 있지만, 초기 아동기에는 아이에게 직접 질문하여 데이터를 수집한다. 이런 경우에 연구 동의 및 동의 절차의 중요성이 강조되며, 데이터 수집의 길이와 적절성, 면담자의 교육, 그리고 인간 피험자의 보호를 위한 연구 윤리적 고려가 필요하다. (148쪽: 6장ㆍ정신역학 연구의 생애주기적 관점)

결국, 정신과 유전 연구는 ‘정신질환을 일으키는 유전자는 어디에 있는가?’라는 질문으로 발전한다. 이 질문에 대한 답을 찾기 위한 분석 방법으로 연결 분석(linkage analysis)이 사용된다. 연결 분석은 감수 분열 과정에서 두 개의 상동 염색체 사이에 발생하는 ‘교차(crossing over)’ 때문에 가능하다. 감수 분열 중에 염색체 쌍이 서로 교차하여 DNA의 일부를 교환한다. 여러 번의 교차 후에 형성된 염색체는 새롭고 고유한 유전자 조합을 가지게 된다. (181쪽: 8장ㆍ정신역학에서 유전체 정보의 이용)

여성의 높은 주요우울장애 위험은 전체 문화에 걸쳐 일관되게 나타난다. 여성의 우울증 발생률이 증가한 것은 다양한 표집 방식과 측정 방법을 사용한 연구에서도 확인되었다. 1980년대 후반의 연구에서는 제2차 세계대전 이후 출생한 세대에서 성별 차이가 줄어들었다고 제시되었으나, 성별 간의 차이는 완전히 사라지지 않았다(Klerman and Weissman, 1989). 더욱이, 우울증이 세계 질병 부담 연구에서 장애로 인한 연손실(years lost due to disability: YLD)의 주요 원인 중 하나였으나, 모든 우울증의 부담은 여성이 남성보다 50% 높았다(Lopez et al., 2006). 여성의 주요우울장애 위험 증가는 확실하게 인정받는 사실이나 그 원인은 아직 분명치 않다. (218쪽: 9장ㆍ우울증의 역학)

인종분리정책이 있었던 남아프리카 공화국의 경우, 국가가 승인한 차별과 정치적 폭력은 다른 나라들에 비해 공공장소에서의 범죄적 폭행의 비율이 증가시켰다고 할 수 있다. 그렇기 때문에 남아프리카에서는 신체적 폭력 및 다른 사람에게 발생하는 트라우마의 목격이 트라우마 경험의 가장 큰 부분을 차지했다(Atwoli et al., 2013). 또한 북아일랜드의 응답자들은 전쟁이 트라우마 사건의 큰 부분을 차지하는데, 이는 북아일랜드의 오랜 내전의 역사를 반영한다고 할 수 있다(Ferry et al., 2014). (중략) 일본에서는 10% 정도가 사적인 사건을 트라우마로 보고하였는데, 이는 상대방에게 모든 것을 공유하지 않는 일본 문화의 특성을 반영한다고 할 수 있다(Kawakami et al., 2014). (229~230쪽: 10장ㆍ외상 후 스트레스 장애의 역학과 응용)

원칙주의의 한 가지 명백한 한계는 갈등이 발생할 때 어느 원칙을 우선해야 할지 결정하지 못한다는 것이다(Kessel, Crawford, 1997). 일부 사람들은 이 한계가 원칙주의가 의료 윤리를 단순히 의료 문제에 원칙을 적용하는 방식으로 접근하기 때문이라고 본다. 이에 대한 대안적인 접근법은 생명윤리의 내부와 외부 양쪽에서 제시되고 있다. 내러티브의 사용은 생명윤리 내의 특정 사례를 깊게 파고들면서 문제를 제기한다. 여기서의 도덕적 통찰력은 원칙보다는 사례 연구를 통해 얻을 수 있다. 이러한 접근 방식은 도덕성의 본질을 특정 상황에 따라 해석하게 만들어 상황윤리를 도출하게 한다(Prince M. et al., 2003). (264쪽: 13장ㆍ정신역학의 연구 윤리)