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보험금 청구는
소비자의 당연한 권리를 찾는 일!

보험금은 소비자의 당연한 권리다!
이 책 《보험금 HOW》는 보험소비자가 보험금을 청구할 때 즉시 활용할 수 있도록, 최근 가장 이슈가 되는 보험금 청구 사례를 중심으로 다루고 있다. 보험금 청구는 보험소비자의 당연하고 정당한 권리이지만, 대부분의 보험소비자는 보험회사가 주는 대로 또는 약관대로 지급한다고 하면 그대로 받아들일 수밖에 없는 경우가 많다. 의학 용어와 법률 용어로 가득찬 보험약관을 읽어보는 보험소비자는 거의 없고, 관심을 갖는다고 해도 일반인이 이해하기는 쉽지 않다.
이 책의 저자 윤용찬은 ‘약관 읽어주는 남자’로 알려져 있고, 2013년 《당신의 보험금을 의심하라》를 출간하면서 보험약관을 통해 정당한 보험금을 받을 수 있는 길을 처음으로 보험인과 일반인에게 알렸다.
함께 출간한 《보험금 WHY》는 현장에서 발로 뛰고 있는 보험인을 위해, 《보험금 HOW》는 내가 가입한 보험이 무엇을 보장해주고 무엇을 보장해주지 않는지 정확하게 모르는 소비자를 위해 쓰였다.

필요할 때 도움주는 보험약관의 힘!
저자는 ‘약관교실WHY’를 열어 많은 보험인과 보험약관을 분석하고 공부하고 있으며, 전문 보험인조차 어려워하는 보험약관을 보험인과 보험소비자 모두 이해하기 쉽도록 알리고자 노력하고 있다.
보험소비자가 매달 내는 보험료는 분쟁의 소지가 별로 없다. 보험회사와 보험소비자가 서로 합의한 금액을 주고받으면 되기 때문이다. 하지만 보험소비자가 입원, 수술, 사망 등의 이유로 보험금을 청구할 일이 발생하면 얘기는 달라진다. 이제부터 보험사는 보험금을 덜 주고 싶은 채무자 입장이 되고, 보험소비자는 보험금을 제대로 받고 싶은 채권자 입장이 된다. 이 지점에서 분쟁이 발생한다. 이때 보험소비자는 몰라서 받을 수 있는 보험금을 못 받을 수도 있고, 많이 받을 수 있는 보험금을 적게 받을 수도 있다. 이럴 때 소비자는 먼저 자신에게 보험을 권유한 보험설계사를 먼저 찾을 것이고, 문제 해결이 되지 않으면 손해사정사나 변호사를 찾게 된다.
이 책은 이런 과정을 거치기 전에 보험소비자가 기본적으로 알고 있으면 도움이 되는 내용, 최근 화제가 되고 분쟁 빈도가 높은 보험금 지급 관련 사례를 중심으로 설명하고 있다.

보험금 청구할 일이 생겼을 때
이 책은 보험소비자가 보험금 청구할 일이 생겼을 때 크게 세 가지를 주의하라고 당부한다.
첫째, 보험금 청구는 기한이 정해져 있다는 점을 염두에 두어야 한다. 이 기간을 보험금청구권 소멸시효라고 하는데, 입원이나 수술, 사고가 발생한 후 3년이 지나면 보험금을 청구할 수 없다. 또한 내가 가입한 보험에서 보장을 해주는지 여부는 혼자 판단하지 말고 일단 보험금을 청구해야 한다.
둘째, 보험소비자가 병원에서 진단받고 치료받은 과정을 보험회사에서 인정하지 않고 보험회사가 지정하는 제3기관에서 다시 의료심사를 받으라고 한다면 거부해도 된다.
셋째, 보험소비자가 보험회사에 보험금을 청구할 때 보험소비자의 안녕을 위해 순순히 보험금을 지급하는 보험회사는 드문 편이니 보험금을 청구하기 전에 반드시 보험전문가와 상담해야 한다. 주변의 보험설계사가 제대로 상담을 해주지 못하면 손해사정사와 상담하는 것도 좋은 방법이다. 또한 무엇보다 보험 가입 전에 보험약관과 상품에 대해 깊이 공부한 보험전문가에게 보험 가입을 하는 것이 현명하다.

보험금 청구 이럴 땐 이렇게!
보험금은 결국 돈 문제이기에 수많은 분쟁과 이해충돌이 있을 수밖에 없다. 보험소비자는 보험회사에서 내가 받아야 할 보험금은 그동안 성실히 납입한 보험료에 대한 보상이고 정당한 권리라는 자세로 보험금을 청구해야 한다. 이 책에서는 최근의 판례와 금융감독원의 결정, 보험회사의 보험금 심사 경향을 참고해서 소비자가 권리를 주장하기 쉽게 정리했다. 실제 보험금 청구에서 자주 발생하는 민감한 사례를 8개 주제로 나눈 후 32가지 사례로 압축해서 소개하고 있다. 그중 보험소비자가 알아두면 도움이 되는 10가지 사항은 다음과 같다.

1. 보험금청구권 소멸시효는 보험사고가 발생한 때부터 진행된다.
2. 자동차 사고에 내 과실이 있는 경우 내가 가입한 실비보험으로도 보상받을 수 있다.
3. 통증 완화 목적의 도수치료도 질병 치료 목적이 맞다.
4. 내 반려견이 타인을 물었을 때 내가 가입한 배상책임보험으로 보상받을 수 있다.
5. 누수 원인을 수리하는 비용도 배상책임보험으로 보상받을 수 있다.
6. 수술 방법이 ‘절단·절제’가 아니더라도 수술보험금을 받을 수 있는 경우가 많다.
7. 보험기간 중에 ‘장해상태’였다면 ‘장해진단’은 보험기간이 끝난 후에 받아도 된다.
8. ‘치매’는 질병명이 아니다. 각종 사고나 질병에 의해서 ‘치매’ 상태가 된다.
9. 보험금 청구는 전문 보험인 또는 손해사정사와 먼저 상의하라.
10. 보험회사의 ‘제3기관 의료자문’에 함부로 동의하지 마라.

프롤로그 보험금은 소비자가 보험에 가입한 목적입니다

1. 보험금 청구가 망설여질 때

2. 실비보험금을 청구할 때
자동차 사고에 내 과실이 있을 때
도수치료를 받으려 할 때
다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장 수술을 받으려 할 때

3. 배상책임보험을 활용할 때
우리집 반려견이 타인 또는 타인의 반려견을 물었을 때
우리집 누수사고로 아랫집에 피해를 입혔을 때

4. 수술보험금을 청구할 때
절단·절제가 아니라며 보험회사가 수술보험금 지급을 거부할 때
봉합수술에 대해 보험회사가 수술보험금 지급을 거부할 때
이소성몽고반점 또는 화염상모반 때문에 레이저 치료를 받았을 때
디스크 치료 목적으로 경막외강신경성형술을 받았을 때
하지정맥류 치료 목적으로 베나실(Venaseal) 치료를 받았을 때
하이푸(HIFU) 시술을 받았거나, 받기로 예정되어 있을 때

5. 장해보험금을 청구할 때
자궁 치료 목적으로 양쪽 난소를 절제했을 때
뼈를 잘라냈거나 뼈가 틀어져서 장해보험금을 청구할 때
장해보험금을 청구하기 위한 장해진단 시점이 궁금할 때
치매보험금을 청구할 때

6. 암보험금을 청구할 때
암진단보험금을 청구할 때
암진단을 받은 뒤 질병분류코드가 개정됐을 때
암에 대한 직접 치료가 아니라며 보험회사가 보험금 지급을 거부할 때
예방 목적의 장기절제라며 보험회사가 암수술보험금 지급을 거부할 때
원발부위가 아니라며 보험회사가 암진단보험금 지급을 거부할 때
재발암에 대해 보험회사가 암진단보험금 지급을 거부할 때

7. 사망보험금을 청구할 때
자살 관련 보험금을 청구할 때
연명의료 중단 후 사망했을 때
코로나19로 인해 사망했을 때

8. 보험금을 제대로 받지 못했거나, 보험계약이 해지됐을 때
유병자보험에 가입했는데 기왕력과 상관있다며 보험금 지급을 거부당했을 때
고지의무 위반이라며 보험회사가 유병자보험을 해지했을 때
보험회사가 ‘본인부담상한제’를 이유로 실비보험금을 깎겠다고 할 때
전동킥보드 등 1인 모빌리티를 이용하다가 사고를 당했을 때
동호회 활동 중에 발생한 사고라며 보험회사가 보험금 지급을 거부할 때
보험회사가 (자체)의료심사 후 보험금 지급을 거부할 때
‘즉시연금보험’ 가입자가 최저보증이율에 못 미치는 연금을 받고 있을 때

보험금을 받을 수 있는지 없는지 판단이 서지 않을 때는 일단 무조건 청구하세요. 청구하지 않고 3년이 지나면, 설사 받을 수 있는 보험금이라 하더라도 보험회사가 지급을 거부하면 청구권 소멸시효가 완성된 뒤라서 받아낼 방법이 없습니다. _18p

실비보험에 가입한 시기와 상관없이 10회 정도 도수치료를 받고 그 후 다시 도수치료를 받는 경우 반드시 엑스레이, CT 등 객관적 검사를 통해 상태를 확인하면서 진료를 받고, 증상의 호전 여부 등에 대한 의료기록을 남겨야 분쟁을 예방할 수 있습니다. _30p

물리적인 방법으로 병변을 제거하기만 한다면 그 수술 방법이 절단이나 절제가 아니라 고주파를 이용하거나, 레이저를 이용하는 것이라도 수술보험금 지급 대상으로 인정하고 있습니다. 이와 관련된 많은 판례가 이미 존재합니다만 보험회사들은 아직도 수술 방법이 절단이나 절제가 아니면 일단 수술보험금 지급을 거부하고 있어서 소비자 피해가 계속되고 있습니다. _52p

태아보험에 가입한 상태에서 이소성몽고반점 또는 화염상모반 치료를 목적으로 레이저 치료를 받았다면 가입한 보험에 ‘선천이상수술비’특약이 들어 있는지부터 확인하세요. 해당 특약에 가입되어 있다면 레이저 치료 1회당 150만 원의 선천이상수술비 보험금을 받을 수 있습니다. _63p

최근 백내장 수술을 받은 환자의 실비보험금 분쟁 건에 대해 내려진 대법원판결을 고려하면, 수술 후 반드시 6시간 이상 입원실에 머물며 상태를 관찰하고 그 내용에 대해 기록으로 남겨야 합니다. 그러지 않으면 보험회사는 실비보험금을 지급하되 입원의료비(보상한도 3000만 원 또는 5000만 원, 1억 원)가 아니라 통원의료비(보상한도 30만 원)로 보상하려 할 것입니다. _72p

손해보험의 ‘질병수술보장특약’에 가입했다면 질병수술보험금을 받을 수 있습니다. 다만, 365일 동안 1질병 당 1회의 수술보험금을 지급하므로 하지정맥류 치료 목적의 ‘베나실’은 365일 동안 1회의 수술보험금만 받을 수 있습니다. _79p

치매는 사고로 뇌를 다쳐서 그 후유증으로 발생할 수도 있으니 알츠하이머나 뇌출혈, 뇌경색이 발생했을 때만 고려하면 안 됩니다. 보험약관에서는 각종 질병이나 사고로 뇌 조직에 손상이 와서 예전 수준의 일상생활을 할 수 없는 장해상태를 ‘치매’로 인정합니다. 그래서 ‘치매’는 진단자체에 대한 보험금 외에도 재해장해보험금 또는 질병장해보험금 청구를 검토해야 합니다. _103~104p

암환자가 받은 치료에 대해서 보험회사들은 ‘암에 대한 직접적인 치료’가 아니라며 보험금 지급을 거부하는 경우가 많습니다. 보험회사들은 암 치료가 축구 시합에서 볼 수 있는 프리킥과 같다고 생각하는 것 같습니다. ‘직접’과 ‘간접’을 나누니까요. 암환자들은 암 때문에도 힘들지만, 보험회사 때문에 더 고통받고 있습니다. _122~123p

암이 재발하면 보험회사와 분쟁이 벌어질까 봐 걱정되는 사람은 유병자보험(간편심사보험)에 가입하세요. 유병자보험은 과거에 암 등 중증질환을 앓았던 사람도 보험에 가입할 수 있도록 만든 상품입니다. 다만 해당 유병자보험(간편심사보험)의 고지의무는 반드시 지켜야 합니다._136p

생명보험은 계약일로부터 2년이 지난 이후라면 피보험자가 고의로 목숨을 스스로 끊어 사망했다고 하더라도 일반사망보험금을 지급합니다. 잊지 말고 청구하세요. _140p

큰 사고를 당해서 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없고 곧 사망할 것으로 예상되어 연명의료결정법에 따라 그 절차를 준수한 후 피보험자가 사망했다면, 그 사망은 보험금 지급 여부를 판단할 때 사고에 의한 사망(생명보험이라면 재해사망, 손해보험이라면 상해사망)으로 인정됩니다. _145p

유병자보험에 가입했거나 가입을 검토 중인 분이라면 유병자보험 청약서에서 물어보는 고지사항(계약 전 알릴 의무사항)에 대해서 정확히 알고 있어야 합니다. _159p

일회성으로 조기축구 모임에 참여했다가 다친 것은 ‘동호회 활동’을 하다가 다친 경우에 해당하지 않습니다. 히말라야 원정대라 하더라도 계속적이고 반복적인 활동이 예상되는 모임이 아니므로 ‘동호회 활동’으로 볼 수 없습니다. _172p

보험약관의 모호한 규정이 소비자를 혼란에 빠트리는 경우가 많습니다. 소비자가 보험금을 청구하면 보험회사 측은 ‘(자체)의료심사’ 결과만으로 보험금을 삭감하거나 보험금 지급을 거부하는 사례가 많습니다. 또한 보험금 청구서를 접수할 때부터 제3의 의료기관에 의료자문을 받는 것에 대해서 소비자가 미리 동의하지 않으면 보험금 심사를 아예 할 수 없다는 말도 자주 합니다. 하지만 이와 같은 주장은 모두 사실이 아닙니다. _174~175p

‘만기환급형 즉시연금보험’에 가입한 소비자라면 일단 보험회사에 최저보증이율에 해당하는 연금액을 지급하라고 요구하세요. 그런데도 보험회사가 복잡한 계산식을 제시하면서 추가로 지급할 연금액이 없다고 주장하면, 더 이상 연금 추가 지급을 보험회사에 요구하지 마세요. 소비자에게 겁을 주려는 목적으로 소송을 걸어올 수도 있습니다. _179p