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“사람을 위하지 않으면 보험은 모험이 된다!”

보험이 본래 제 역할을 다할 수 있도록
보험금 분쟁의 역사와 그 맥락을 짚다 !

보험은 모험이 아니다!
《당신의 보험금을 의심하라》를 출간한 지 9년 만에, 저자는 더 깊게 약관을 공부하고 약관을 통해 소비자와 만나고자 하는 보험설계사들을 위해 《보험금 WHY》를 펴냈다. 이제 현명한 소비자는 인맥만으로 세일즈하는 보험설계사를 만나려 하지 않고, 약관을 설명해주지 않는 보험설계사를 신뢰하지 않는다.
저자는 이 책 서문에서 자신이 이런 책을 더 이상 출간해야 할 이유가 없어진 나라를 꿈꾼다고 말한다. 국민의 세금으로 금융감독원이 운영되고, 그래서 금융감독원이 충분한 인력으로 금융회사들을 강력하게 통제하고 감독하는 모습을 상상한다고 말한다. 그래서 소비자들이 더는 보험회사에 ‘채무부존재확인’ 소송을 당하지 않는 세상을 꿈꾼다고 강조한다. 그때까지 계속 공부하고 고민하고 찾아보고 정리하는 작업을 멈추지 않겠다고 다짐한다.
“사람을 위하지 않으면 보험은 모험이 된다.”
저자는 처음 보험인이 되었을 때 어느 선배가 해줬던 이 말을 새기면서, 보험이 가장 절실하고 필요한 순간에 소비자에게 보험으로서의 역할을 제대로 할 수 있기를 기대한다.

보험금 분쟁, 맥락을 알아야 이해할 수 있다!
이 책은 크게 네 가지 주제로 나누어 보험금에 관한 쟁점을 정리하고 있다.
첫 번째는 ‘보험인도 몰라서 못 받는 보험금’이다. 내용을 따라 읽다 보면 ‘이것도 청구가 가능했나?’ ‘이런 판례도 있었네?’ ‘이 방법은 왜 몰랐을까?’ 하고 깨닫게 된다.
두 번째는 ‘보험인도 오해하기 쉬운 보장기준·면책기준’을 설명하고 있다. 약관의 모호한 규정이나 보험회사의 이해관계에 따라 보험금 지급이 달라지는 사례 등을 제시하고 있다.
세 번째는 ‘아직도 명확하게 정리되지 않은 보험금 분쟁들’을 다루고 있다. ‘코에 걸면 코걸이, 귀에 걸면 귀걸이’ 같아서 정답이 무엇인지 고민하게 만드는 사례들이다.
네 번째는 ‘보험의 배신’이다. 만일의 위험을 대비한 보험이 정작 위험 대비가 되지 않고 오히려 소비자를 울리기도 하는 사례 등을 알려준다.
저자는 각 사례와 분쟁을 정리하면서 ‘약관 읽어주는 남자의 한마디’를 통해 보험과 보험회사, 감독기관, 대한민국 보험업계의 적나라한 현실에 대해 안타까움을 토로하고, ‘사람을 위한 보험’이 지향해야 할 방향을 모색하고 있다.

《당신의 보험금을 의심하라》 출간이 불러온 나비 효과!
2013년 11월 출간했던 《당신의 보험금을 의심하라》는 일반 소비자뿐 아니라 보험업계에도 신선한 충격을 주며 화제를 모았다. 당시 저자는 방송 출연과 인터뷰를 통해 ‘꼬박꼬박 보험료만 내지 말고, 간절히 필요할 때 제대로 보험금을 받을 수 있어야 한다’는 출간 취지를 알렸다. 외국계 생명보험사의 보험설계사로 일하던 그는 큰 사고를 당해 생사를 오고가는 어느 고객에게 지급된 보험금이 너무 적다는 사실을 알고 그 고객을 도울 수 있는 방법을 찾았다. 꼬박 일주일을 두꺼운 보험약관과 씨름하면서 그 고객에게 간절히 필요했던 치료비에 해당하는 보험금을 받을 수 있도록 도왔다. 그 후 각종 의학서적과 법률서적을 찾아보고, 전문가의 도움을 받으며 보험약관을 공부하기 시작했다.
보험소비자는 친구나 친척, 지인의 권유로 보험에 가입하고 보험료를 내지만 정작 필요한 순간에 보험은 보험의 역할을 다하지 못한다. 심지어 보험약관에 있는 약속대로 보험금이 지급되지 않는 경우도 많다. 특히 보험약관은 보험인도 이해하기 어려운 의학 용어와 법률 용어가 많아 쉽게 접근하기 어렵다는 점에서 보험소비자는 보험회사가 주는 보험금에 이의조차 제기할 수 없는 게 현실이다.
《당신의 보험금을 의심하라》는 보험소비자들에게 보험금 청구의 중요성을 알리려고 쓴 책이었으나, 약관 교육은 받지 못하고 세일즈 교육만 받던 수많은 보험설계사에게 자신들의 역할이 무엇인지 깨닫게 해준 계기가 되었다. 책 출간 후 많은 보험설계사가 개인적으로 혹은 회사 차원에서 이 책으로 보험약관을 공부하기 시작했다. 보험약관을 공부하지 않으면 살아남기 힘들다는 분위기를 업계에 퍼뜨린 전환점이 되었다.

보험인의 미래, 약관에서 찾아야!
“사는 동안 아프지 않으면 좋겠지만, 그게 마음대로 되지 않기에 사람들은 보험에 가입합니다. 그런데 보험은 존엄사를 선택하는 순간에도 제 몫을 합니다. 어떤 금융상품도 삶의 마지막까지 곁에서 지켜주지 못합니다. 오직 보험만이 그 일을 묵묵히 해냅니다. 보험은 마땅히 그런 것이어야 합니다.”라는 저자의 말은 보험의 가장 기본적인 역할을 다시 생각하게 한다.
저자는 ‘약관교실WHY’를 열어 많은 보험인 앞에서 강의하고, 보험인들과 함께 약관을 공부했다. ‘잘 팔기만 하는 보험세일즈맨’을 지향하던 보험회사들조차 ‘약관 지식도 있는 보험인’이 세일즈도 잘한다는 사실을 인지하면서 약관 강의를 앞다투어 개설했다. “보험약관은 보험인의 미래”라는 저자의 주장은 많은 보험인의 호응을 얻었고, 약관을 통한 세일즈 교과서로 펴낸 두 번째 책《약관RP 상황PC》 역시 많은 사랑을 받았다.
‘약관 읽어주는 남자’인 윤용찬의 세 번째 책 《보험금 WHY》는 보험인이 보험소비자의 권리를 보호하기 위한 최근 보험금 분쟁사례, 판례, 금융감독원 조정결정, 보도자료 등을 담고 있다. 저자는 보험인과 보험소비자가 이 책을 통해 보험약관과 상품설명서의 이면에 있는 문제를 이해하고 활용하면 몰라서 못 받고, 억울하게 못 받는 보험금이 확실히 줄어들 것이라 믿고 있다.

프롤로그 보험회사에 소송당하지 않는, 그런 세상

1. 보험인도 몰라서 못 받는 보험금

① 내 과실 있는 자동차 사고, 내 실비보험에서도 보상받을 수 있습니다
？ 윗집 누수방지 비용도 배상책임보험에서 보상받을 수 있습니다
？ 반려견이 타인을 문 경우, 배상책임보험에서 보상받을 수 있습니다
？ 그냥 꿰매면 안 되지만, 다듬고 꿰매면 수술보험금을 받을 수 있습니다
？ 칼을 사용하지 않은 수술도 수술보험금을 받을 수 있습니다
？ 레이저로 태우는 치료도 수술보험금을 받을 수 있습니다
？ 접착제로 붙이는 치료도 수술보험금을 받을 수 있습니다
？ 자궁 치료 목적으로 난소를 절제해도 장해가 인정될 수 있습니다
？ 갈비뼈를 잘라낸 경우도 장해가 인정될 수 있습니다
？ 암세포 없는 장기를 절제해도 암수술보험금을 받는 경우가 있습니다

2. 보험인도 오해하기 쉬운 보장기준 · 면책기준
？ 피도 눈물도 없는 보험금청구권 소멸시효
？ 자살 방법과 주변인의 증언만으로 심신상실을 판단하면 안 됩니다
？ 유병자보험 고지의무에서 ‘추가검사(재검사) 필요 소견’의 의미
？ 장해보험금의 지급사유는 장해진단이 아닙니다
？ 존엄사는 자살도 아니고 타살도 아닙니다
？ 그때는 아니었지만, 지금은 암이다?
？ 그때 가봐야 아는 보험
？ 전 생애 최초 1회만 보장한다는 엽기 암보험
？ 이차암 분쟁의 새로운 국면
？ 땅 위를 달리는 새(Bird)와 과일(Lime)
⑪ 히말라야 원정대는 동호회 활동이 아니랍니다

3. 아직도 명확하게 정리되지 않은 보험금 분쟁들
？ 코로나19에 의한 사망은 ‘재해사망’이지만 ‘상해사망’은 아니다?
？ 통증 완화 목적의 도수치료도 질병 치료가 맞습니다
？ 장날 생선값처럼 실비보험금을 깎네요
？ 암진단확정의 주체가 판사인가요?
？ 암 치료가 프리킥입니까?
？ 백내장 수술, 입원이냐 통원이냐 그것이 문제로다

4. 보험의 배신
？ 보험회사의 (자체)의료심사를 조심하세요
？ CD약관과 설명의무 위반
？ 상품설명서와 조작된 알리바이
？ 붕어빵에는 붕어가 없는데, 태아보험은 태아를 보장해줄까요?
？ 유병자 울리는 유병자보험
？ 눈이 부시지 않은 치매보험
？ 자궁근종환자들의 하이푸(HIFU) 패키지 제주여행
？ 보험이 아니라 모험입니다

자동차 사고는 실비보험에서 보상받지 못한다고 알고 있는 사람이 많습니다. 꼭 기억하세요. 실비보험에서 보상하지 않는 것은 ‘자동차 사고’가 아니고 ‘자동차보험에서 보상받은 의료비’입니다. 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비는 내가 가입한 실비보험에서 보상받을 수 있습니다. _31p

의사는 의학적 용어나 개념을 진단서에 적습니다. 그런데 때로는 이런 의료기록들이 보험금을 심사하기에 부족한 정보를 제공하는 경우가 있습니다. 그러므로 환자가 요구해야 합니다. 수술 과정에 이런저런 내용이 있었다면 그걸 진단서에 써 달라고 해야 합니다. 이런 과정은 환자 스스로 알아서 할 수 없습니다. 전문 보험인이 곁에서 조언을 해줘야 가능합니다. 약관을 공부하는 전문 보험인의 도움을 받으세요. _62p

보험약관에 ‘수술의 정의’가 들어 있음에도 2014년 서울중앙지방법원의 판결은 2010년의 대법원판결과 달랐습니다. ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단 또는 절제(적제) 등의 조작을 가하는 것’이라는 약관 속 ‘수술의 정의’는 수술 방법을 절단과 절제로 제한해놓은 것으로 해석하면 안 되고 병변을 제거하기만 한다면 그 방법이 절단 또는 절제가 아니어도 상관없다는 것입니다. _71p

아직도 수술보험금을 청구하면 보험금 심사자는 소비자가 받은 수술이 ‘절단’과 ‘절제’가 아니라서 수술보험금을 지급할 수 없다는 말만 되풀이합니다. 각급 법원과 금융분쟁조정위원회의 조정결정 등은 아무 의미가 없습니다. 게다가 판례와 조정결정에 대해서 자세히 알고 있는 소비자도 없습니다. 이런 현실에서 감독당국이 보험회사의 억지로부터 소비자를 보호하기 위해서는 하루빨리 ‘수술의 정의’와 관련한 행정조치(감독행정작용)를 내놓는 것이 필요합니다. _95p

암세포가 발견되지 않은 신체 부위에 대한 수술이라 하더라도 전문적인 의료학회의 진료 가이드라인에서 해당 환자의 암을 치료하는 데 효과적이라고 인정하고 있는 수술이라면, 그 수술은 ‘암에 대한 직접적인 치료 목적의 수술’로 인정할 수 있고, 암보험에서는 암수술보험금을 지급해야 함을 분명히 한 것입니다. _129p

금융소비자 보호에 관한 법률 제40조에 의하면 소비자가 금융감독원에 분쟁조정을 신청하고 그 신청을 금융감독원장이 조정위원회에 넘기면 보험금청구권 소멸시효는 중단됩니다. 그리고 조정위원회의 조정안을 보험회사와 소비자가 수락한 상황이거나 분쟁조정이 이루어지지 않고 조정절차가 종료된 상황에 소멸시효는 그때부터 새롭게 진행됩니다. 3년의 세월을 다시 버는 셈이죠. 그러므로 보험소비자는 보험금청구권 소멸시효가 완성되기 직전이라면, 보험회사와 계속 다투기보다는 적극적으로 금융감독원에 분쟁조정을 신청해야 합니다. _144p

우리는 매일 36.1명씩 자살하는 나라에서 살고 있습니다. 부정할 수 없는 이 현실에서 보험인은 자살과 사망보험금의 관계에 대해 정확히 알고 있어야 합니다. 자살한 사람 중에는 의도적으로 자신의 목숨을 끊는 사람도 있겠지만, 심신상실 상태에서 자신의 의지와 무관하게 목숨을 끊는 사람도 있을 것이기에 사망한 분의 남겨진 가족도, 그분에게 보험 가입을 권유했던 담당 보험인도 자살한 분의 보험금을 청구할 때 적극적이어야 합니다. _157p

보험회사는 지금도 소속 보험설계사에게 ‘원발부위 기준 분류’ 규정을 가르치지 않고 있습니다. 보험회사에서 배우지 못한 설계사는 암보험(암특약)을 판매할 때 소비자에게 ‘원발부위 기준 분류’ 규정을 설명하지 못합니다. 그래서 대한민국의 보험소비자들은 일차암이 소액암(갑상선암처럼 보험금이 적게 책정된 암)이면 림프, 위, 폐, 대장 등에 전이되어도 수천만 원의 암보험금을 받을 수 없다는 사실을 모르고 암보험(암특약)에 가입하고 있습니다. 심각한 문제입니다. _244p

대구지방법원 제11민사부는 ‘기저질환이 있었던 사람이 코로나19로 인해 그 기저질환이 악화되어 사망했을 가능성을 배제할 수 없다는 점’도 지적했지만, 결국 법률에서 인정하는 ‘감염병’이라는 점을 근거로 ‘코로나19’는 ‘질병’이지 상해가 아니라고 판단했습니다. _278p

‘치료’라는 개념은 환자를 중심에 놓고 생각해야 합니다. 암을 중심에 놓고 생각하면 안 됩니다. 치료를 받는 주체가 암이 아니라 환자라는 것을 감안한다면 암환자가 병원에서 받는 모든 치료는 암 때문에 환자에게 제공되는 치료이며, 직접치료와 간접치료로 나눌 수도 없고 그럴 필요도 없습니다. _330P

법원은 ‘보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다’는 약관규정이 의무규정이 아니므로 설사 소비자가 제3기관에 의료자문을 받자는 보험회사 측의 요구에 응하지 않았다 하더라도 문제가 되지 않는다고 보았습니다. _354P

보험소비자는 보험계약을 체결할 때 약관까지 읽어보고 판단할 수 없습니다. 그 양이 너무 많고 내용도 어렵기 때문이죠. 하지만 상품설명서는 반드시 미리 받아서 읽어봐야 합니다. 꼼꼼히 읽어보고 모르는 내용은 해당 보험설계사에게 물어봐야 합니다. 이런 것까지 알 필요 없다면서 제대로 설명해주지 못하는 보험설계사와는 계약을 체결하지 말아야 합니다. _381P

유병자보험에 가입하는 사람들 대부분이 만성질환을 앓고 있습니다. 이분들은 다른 질병보다 자신이 현재 앓고 있는 질병에 대한 걱정이 많습니다. 그래서 유병자보험에 가입하는 것인데, 기껏 가입한 유병자보험이 기왕력과 상관있는 보험사고라는 이유로 보험금 지급을 거부하면 얼마나 황당하겠습니까? 하지만 2022년 8월 현재도 이런 일은 계속 벌어지고 있습니다. _405P

신경과 전문의들에 의하면 치매 환자라고 하더라도 CT나 MRI, 뇌파검사 등에서 이상이 확인되지 않는 경우가 많으므로 환자의 병력과 신경학적 진찰 그리고 신경 심리검사 등을 종합적으로 검토한 후 치매로 진단할 수 있다고 합니다. 치매에 관한 의료현장의 진단 기준이 이와 같은데도 치매보험 약관에서 치매에 관한 진단확정의 기준으로 CT나 MRI, 뇌파검사 결과를 반드시 요구한다면 이것은 보험금을 지급하지 않으려는 꼼수가 아닌지 의심받을 수밖에 없습니다. _410~411P