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주요 신경계질환으로는 뇌혈관질환, 치매, 간질, 두통, 탈수초질환, 척수질환, 신경근육접합질환, 운동신경세포질환, 근육질환, 뇌종양, 척수종양 등이 있다. 임상신경과학에서는 이들 질환을 수술적 치료나 약물 등의 내과적 방법으로 치료하는 것을 연구한다.
이 책은 의학을 전공하는 학생을 대상으로 집필하였으며, 신경계질환의 진단, 두개내압, 뇌혈관질환, 어지럼증, 뇌종양, 두통, 정위기능 및 통증, 두부 손상, 뇌전증, 신경퇴행질환, 탈수초질환, 말초신경 질환, 척추 및 척수질환 그리고 신경계 감염질환 등 14장으로 구성되어 있다. 이 책의 내용은 전공 관련 교수님들의 풍부한 임상경험을 바탕으로 쓰였기 때문에 학생뿐만 아니라 전공의 또는 의료인들에게도 신경계질환을 이해하고 치료하는 실질적인 지침 서적으로써 매우 유익할 것으로 생각된다. 미흡한 부분은 추후 수정하고 또한 새로운 지식들에 대한 추가된 내용들은 향후 개정판에 포함시켜 지속적으로 노력할 것이다.

제1장 신경계질환의 진단
일반신경진단 / 10
대뇌인지기능 / 13
뇌간, 소뇌 / 26
운동, 감각, 반사 / 36
말초신경, 근육 / 44
중추신경계 병적반응 / 47
보조진단 / 49
신경근육계 전기진단검사 / 62
신경핵의학 / 93
신경영상 / 96
소아신경진단 / 저긴장 증후군 / 103

제2장 두개내압
두개내압 / 110

제3장 뇌혈관질환
뇌혈관질환의 소개 / 124
뇌졸중 재활 / 153
뇌혈관질환의 치료 / 179
뇌혈관질환의 외과적 치료 / 196
뇌혈관질환의 혈관내 수술 / 225

제4장 어지럼증
어지럼증의 개념과 전정계 / 234
어지럼증의 진단 및 질환 / 239

제5장 뇌종양
뇌종양 총론 / 254
뇌하수체 샘종 / 266
청신경조종 / 279
수막종 / 287
혈관모세포종 / 290
중추신경계 림프종 / 292
두개인두종 / 294
신경교종 / 296
송과체 부위 종양 / 301
전이성 뇌종양 / 304
소아 뇌종양 / 306

제6장 두통
서론 / 314
원발두통 / 318
이차두통 / 330

제7장 정위ㆍ기능ㆍ통증 신경외과
정위 신경외과 / 340
기능 신경외과 / 342
통증 신경외과 / 345

제8장 두부 손상
두부 손상 / 350
각론 / 368

제9장 뇌전증
뇌전증 / 392
뇌전증의 외과적 치료 / 410
뇌전증 증후군과 소아 경련질환 / 416

제10장 신경퇴행질환
신경퇴행질환 / 426
신경퇴행질환의 병리 / 436
운동장애질환 / 439

제11장 탈수초질환
탈수초질환 / 454
탈수초질환의 병리 / 465

제12장 말초신경질환
말초신경질환 / 470
말초신경손상의 수술적 치료 / 미세수술의 기본 / 493
근육 및 신경근이음부질환 / 498
말초신경 및 근육질환의 병리 / 521

제13장 척추 및 척수질환
척추 및 척수질환 / 528
척추 및 척수손상 / 569

제14장 신경계 감염질환
신경계 감염질환 / 598
외과계 감염성질환 / 609

제1장 신경계질환의 진단

일반신경진단
김병채

일반 학습 목표
중추신경계, 근육 및 말초신경계의 해부, 생리적 지식을 토대로 하여 신경계의 기능평가에 이용되는 신경학적 검사 방법을 숙지하고, 신경계 병변의 위치에 따른 특징적인 신경계 증상 및 징후를 이해하며, 이를 신경계 질환의 진단에 응용하게 한다.

구체적 학습 목표
1. 대뇌피질의 각 부위별 기능을 설명하고 병변의 국소진단에 응용한다.
2. 환자의 언어 기능에 대한 검사방법을 습득한다.
3. 뇌신경의 해부학적 구조 및 기능평가 방법을 습득하고 그 임상적 의미를 설명한다.
4. 정상 운동신경계 및 감각계의 경로를 설명한다.
5. 정상 반사 및 비정상 반사의 종류와 그 임상적 의미를 설명한다.
6. 소뇌의 정상적인 기능을 토대로 기능평가 방법을 습득한 후 소뇌 장애시 관찰되는 신경학적 소견을 설명한다.
7. 혼수 환자의 신경학적 검사법과 이상소견에 대한 임상적 의미를 설명한다.

1. 서론
신경계는 생리학적 관점에서 체성 신경계(somatic nervous system)와 자율 신경계(autonomic nervous system)로 구분되고, 해부학적 관점에서 중추신경계(central nervous system)와 말초 신경계(peripheral nervous system)로 구분한다. 이러한 신경계는 신경조직의 기본단위인 세포들로 구성되며, 이들 세포는 신경세포(nerve cell) 혹은 신경원(neuron)과 신경교세포(glial cell)로 이루어져 있다.
여러 원인들에 의한 신경계 질환들이 일으키는 임상현상으로는 의식상실, 갑작스러운 진행성 근 쇠약, 시각장애, 현훈 및 실조증, 진행성 치매, 심각한 두통 및 배뇨 곤란 등이 있다.

2. 진단
신경학적 진단이란 임상적 관찰에서 얻어진 여러 가지 정보들을 합리적으로 유추하여 한가지 설명으로 해석하려는 통정과정이다. 신경학적 진단에 있어서 가장 중요한 사항은 병력청취이며 이어서 이학적 검사와 더불어 신경학적 검사를 시행하게 된다.

1) 신경학적 병력(Neurologic History)
신경학에서의 경우 가장 중요한 사항이며 철저한 조사분석을 필요로 한다. 예로 환자의 표정, 몸짓, 혹은 걸음걸이, 혼수상태인 환자라면 옷차림새, 신발, 혹은 냄새 등이 해당된다. 환자나 보호자와 면담 중에 의사는 질병의 발병시기 및 경과를 알아내야 한다. 급성, 아급성 혹은 만성인지 발병시기와 질병이 진행성인지 지속성인지 혹은 경감되는지 경과도 중요하다. 환자의 문제점이 초점성인가 범발성인가에 대해서도 관심을 가지고 병력을 조사해야한다. 일반적으로 독성 및 대사성 장애, 감염성 질환, 또는 변성 질환들은 범발성인 경우가 많으며, 혈관성 질환 또는 뇌종양에 의한 경우는 초점성 장애를 일으키기 쉽다. 임상증상 및 징후들을 이해하는 데는 신경계 자극현상에서 기인되는 간질 발작과 같은 양성 증상(positive symptom)과 사지마비나 편마비와 같은 기능 상실에서 기인되는 음성증상(negative symptom)으로 구분하는 것이 도움이 된다. 병력조사에서 수많은 요인들이 참조될 것이지만 고려해야 할 사항들로는 환자의 연령, 성별, 사회 경제적 고려, 과거 내과적 병력, 증상의 기간 및 추세, 증상과 부위 등과 같은 것들이 있다.

2) 전반적 신체검사(General Physical Examination)
신경학적 평가에 필요하며 매우 기본적이고 중요한 사항들에 관해서 언급하고자 한다.

(1) Vital signs
의식이 저하된 환자에서는 특히 호흡률과 호흡상태가 중요하다. 침범 부위에 따라 호흡양상이 특징적으로 나타날 수 있다.

병변부위에 따른 호흡 양상
① 대뇌반구, 간뇌 : Cheyne-Stokes respiration
② 중뇌, 상부 뇌교 : 중추 신경성 과호흡(Central neurogenic hyperventilation)
③ 뇌교 : 지속 흡식성 호흡(Apneustic breathing)
④ 상부 연수 : 군발 호흡(Cluster breathing)
⑤ 연수 : 실조성 호흡(Ataxic breathing)

혈압은 비교적 비특이적이며 국소성에 대한 가치는 없지만 뇌압상승이 있을 때 혈압이 현저하게 상승하며 뇌압이 떨어지면 혈압도 하강한다. 연수 기능 상실이 있을 때에는 혈압이 심하게 하강하는 수도 있다.

(2) Head
성인의 경우에서는 뇌의 변화를 시사해주는 경우는 적지만 감각운동장애 혹은 초점성 발작이 있는 환자에서는 두개골에 대한 촉진이 필요하다. 뼈의 돌출시에는 수막종의 가능성이 있으며 특히 혼수 상태의 환자에서는 두개골의 촉진과 함께 눈 주위 또는 유양돌기에서의 반상출혈 유무를 조사해야만 한다. 특히 동정맥 기형이 의심되는 경우 유양돌기, 측두부, 이마, 눈 또는 두정부 등에서 청진을 하여 혈관성 잡음(vascular bruit)를 듣게 되는 수도 있다.

(3) Eyes
신경질환과 밀접한 관계가 있a는 안과적 소견은 울혈유두(papilledema), 유두염(papillitis) 및 초자체 출혈(subhyaloid hemorrhage) 등이 있다.

(4) Ears
특히 소아에 있어서 두개내 세균성 침범이 일어나는 경우는 중이의 급성 감염으로 부터 기인하는 경우가 많으므로, 이런 경우는 반드시 이경 검사가 필요하다.

(5) Neck
신경근의 수막초(meningeal sheath)에 염증이 있는 경우, 특히 수막염(meningitis)의 경우는 목 근육에서의 통증과 반사성 경직이 특징적으로 일어난다.
Brudzinski’s sign : 수막염이 있는 경우 목을 가슴쪽으로 숙이면 이와 동시에 하지 및 둔부에서 자동적인 관절 굴곡이 일어나는 반사 현상
Lhermitte’s sign : 환자의 머리를 앞으로 갑자기 구부리면 뒷목 부분에서 팔, 몸통 및 다리까지 퍼져나가는 전기 충격같은 심한 통증을 일으키는 경우 - 다발성 경화증(multiple sclerosis)과 경부골 관절염에서 볼 수 있다. 또한 경동맥 맥박촉진과 carotid bruit 청진을 하여야한다.

(6) Chest
특히 heart sound와 heart rate을 주의 깊게 검사하여야 한다. 심방세동이나 심장판막질환에서 heart origin embolic infarction을 야기할 수 있다.

(7) Extremities
straight leg raising test : 곧게 다리를 뻗은 상태에서 수동적으로 고관절 부위에서 굴곡시키는 방법을 말한다. 이는 요천공 신경총 및 그 신경근들이 자극성 혹은 파괴성 병변의 영향을 받고 있는가를 평가하는 수기법이다.
Kernig’s sign : 고관절 및 슬관절 모두에서 우선 90도로 굴곡시킨 후 슬관절에서 다리를 신전시키는 방법으로 슬관절의 각도가 135도 이상 퍼지지 않은 경우이며, 수막염 환자에서 나타날 수 있다.
Lasegue sign : 하지를 신전시킨 상태에서 다리를 들어 올리면 정상에서는 고관절 각도 70도까지 가능한데 그 이하에서 통증을 호소하는 경우는 좌골 신경통, 추간판 돌출증, 혹은 후신경근 질환에서 나타날 수 있다.

대뇌인지기능
김병채

1. 대뇌피질의 구조
뇌를 크게 두 부분으로 나누면 천막상 구조(supratentorial structure)와 천막하 구조(infratentorial structure)로 나눌 수 있다. ‘tentorial’의 ‘tent’는 소뇌(cerebellum)와 대뇌 후두엽 사이를 나뉘고 있는 tentorium cerebelli라는 구조물의 tent에 해당된다. 천막하 구조에는 뇌간(brain stem)과 소뇌가 있다. 천막상 구조에는 대뇌(cerebrum)가 있는데, 매우 복잡하게 생겼지만 간단하게 생각하여 신경세포(neuron)의 세포체(cell body)가 있는 부분과 신경세포의 축삭(axon)이 주로 지나가는 곳으로 나눌 수 있다. 신경세포의 세포체가 있는 부위를 회백질(grey matter)이라고 하며, 신경세포의 축삭이 있는 부위를 백질(white matter)이라고 한다. 대뇌에는 회백질이 있는 부위는 크게 두 곳인데, 첫째는 대뇌피질, 둘째는 대뇌 내부(안쪽)에 자리잡고 있는 기저핵(basal ganglia)과 시상(thalamus)이다. 여기에서는 시상과 기저핵은 다루지 않겠다.
대뇌는 두 개의 대뇌반구(cerebral hemisphere)로 구성되어 있다. 대뇌피질은 여섯 개의 층(layer)으로 이루어진 sheet인데, 주름이 잡혀져 있다. 주름의 바깥쪽 방향으로 튀어나온 부분을 대뇌이랑(gyrus, 복수는 gyri)이라고 하고, 안쪽 방향으로 움푹 들어간 부분을 고랑(sulcus, 복수는 sulci)라고 한다. 고랑(Sulcus)중에서 매우 큰 것을 열(fissure)라고 한다. 예로서 두 개(좌우)의 대뇌반구 사이에 있는 큰 틈이 Interhemispheric fissure(longitudinal fissure)이며, 뇌를 옆에서 보았을 때 위에서 아래 뱡향의 대각선으로 나 있는 틈이 Central sulcus(중심고랑), 앞쪽에서 뒤쪽방향의 틈이 Sylvian fissure(실비우스 열, 또는 lateral sulcus)이다. <그림 1>
대뇌피질은 여러 개의 엽(lobe)으로 나눌 때 기준이 되는 기본적인 지표(landmark)는 central sulcus와 Sylvian fissure다. 대뇌를 측면에서 보았을 때, central sulcus 앞 부분과 Sylvian fissure의 윗부분이 전두엽(Frontal lobe)이다. Central sulcus 뒤 부분에 두정엽(parietal lobe), 후두엽(occipital lobe), 측두엽(temporal lobe)이 위치하고 있는데, 이중 후두엽의 경계는 parieto-occipital sulcus와 preoccipital notch를 연결하는 가상의 선이다. 측두엽은 Sylvian fissure아래쪽이며, 측두엽과 두정엽의 경계는 Sylvian fissure의 꼬리와 후두엽을 경계 짓는 선(parieto-occipital sulcus와 preoccipital notch를 연결하는 선)의 중앙점을 연결하는 가상의 선이다. <그림 2>
두정엽은 central sulcus 뒤쪽에 postcentral gyrus가 있고, postcentral gyrus를 제외한 나머지 부분은 intraparietal sulcus를 중심으로 위쪽은 superior parietal lobule, 아래쪽은 inferior parietal lobule로 나뉜다. Inferior parietal lobule은 앞쪽의 supramarginal gyrus(Brodmann area 40)와 뒤쪽의 angular gyrus(Brodmann area 39)로 나눈다. <그림 3>
전두엽의 lateral surface는 central sulcus 앞쪽에 precentr