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증거기반의학은 임상에 어떻게 적용되어야 하는가
증거기반의학을 둘러싼 논쟁을 어떻게 이해해야 하는가

증거기반의학Evidence-Based Medicine은 임상의 필수적인 요소가 되었지만, 증거기반의학을 둘러싼 논쟁은 여전히 진행 중이다. 이 책은 의학의 새로운 패러다임으로 알려져 있는 증거기반의학을 옹호하거나 비판하는 여러 주장을 검토한다. 또한 증거기반의학의 엄격한 정신이 임상의 모든 측면에 어떻게 적용될 수 있으며 왜 그래야만 하는지를 보여주는 강력한 사례를 제시한다.

● 증거기반의학은 왜 의료 전반을 지배하는 패러다임이어야 하는가?
● 증거기반의학은 정말로 객관적인가?
● 무작위 시험 결과를 어떤 치료의 효과에 대한 보편적 증거로 받아들여야 하는가?
● 증거기반의학은 개별 환자의 요구를 충족시키는 데 도움이 되는가?
● 기초 과학은 증거기반의학에서 어떤 역할을 수행하는가?
● 무작위 시험이 임상 전문가보다 중요한가?

의학의 주요 방법론으로 대두한 증거기반의학

철학의 정신과 증거기반의학의 정신은 서로 통한다. 철학은 통념을 의심하고, 체계적으로 반성하는 학문이다. 증거기반의학은 가설을 평가하기 위해서는 사용 가능한 증거를 모두 감안해야 한다고 역설한다. 증거기반의학이 현재 의료계에서 차지하는 위상이 무엇이든, 증거기반의학 방법론을 둘러싼 구체적인 논쟁들이 어떻게 진행되든지 간에, 증거기반의학은 그 정신만으로도 주목받을 만한 가치가 있다.

다행히 증거기반의학은 오늘날 의학의 주요 방법론으로 대두되고 있다. 그럼에도 대중에게는 여전히 그 이름도 생소하며, 관심 있는 전문가들조차 기초과학과 그 방법론이 어떻게 관련될 수 있는지 의심하고 있다. 증거기반의학 창시자들은 자신들의 운동을 ‘과학적 의학’으로 부르려 했으나 결국 ‘증거기반의학’으로 이름을 바꾸기도 했다.

사회과학 전반으로 확산되는‘증거기반’운동

‘증거기반’ 운동은 의학에서 그치지 않고 사회과학 전반으로 확산되고 있다. 특히 ‘증거기반정책’은 영미권에서는 학계뿐만 아니라 당국의 실제 정책의 결정에도 영향을 미치고 있는 상황이다. 이는 통념을 의심하고 관련 증거를 모두 사용하여 판단을 내려야 한다는 정신을 공유한다. 의학과 사회과학 전반에 걸쳐 ‘증거기반’ 운동이 퍼져나가는 이유는 다음과 같은 진단을 많은 이들이 공유하고 있기 때문일 것이다. 즉 우리 몸에 대한 여러 말, 그리고 우리 사회에 대한 여러 말은 아직 충분히 증거에 기반을 두지 않고, 또 우리는 충분히 의심하지도 않으며 사용할 수 있는 증거를 조직적으로 활용하고 있지도 못하다. 상황이 이렇다면, 여기에 이의를 제기하고 실제로 더 나은 성과를 보여주기 위한 지적 운동이 필요하며 이는 지금보다 훨씬 넓은 범위에서 이뤄져야만 한다.

대상의 가치에 대한 섬세한 감각과 증거에 대한 민감성,
이것이 증거기반의학의 철학이다

의학은 질병을 예방하거나 치료함으로써 시민의 건강을 증진하고 기대수명을 늘리는 등 삶의 질을 높이는 데 기여해왔다. 의학계가 우리 사회가 직면하고 있는 여러 문제들에 개입하고 효과적으로 대응하려 한다면 다양한 차원에서 다각도의 노력이 필요할 것이다. 분명한 것은 의학계의 지형을 실질적으로 바꾸어온 ‘증거기반’ 운동이 한 가지 길을 제시한다는 것이다. 의학계는 증거기반 운동의 발원지이면서 동시에 그 방법론이 가장 정교하게 다듬어진 영역이다.

우리 사회의 근본 문제가 ‘철학의 부재’에 있다고 한탄하는 사람들이 많다. “모로 가도 서울만 가면 된다” 식의 결과중심주의가 우리 사회를 지배해온 현실도 부정하기 어렵다. 이제 우리는 증거기반의학 방법론의 배후에 놓여 있는 그 정신에 주목해야 한다. 환자 자신의 가치에 비추어 가장 효과적인 치료를 제공하기 위해, 의료인은 폭넓고 공정하게 증거를 수집, 종합하고 주어진 증거에 바탕을 두고 합리적으로 결론을 도출할 수 있어야 할 뿐 아니라 그러한 추론을 환자에게 무엇이 최선인지에 관한 가치 판단과 결합할 수 있어야 한다. (치료든 정책이든) 대상의 가치에 대한 섬세한 감각과 증거에 대한 민감성, 요컨대 비판의 정신이 우리 사회에 절실히 필요하다. 이것이 바로 증거기반의학의 철학이다.

■ 추천의 말
폴 글래지우
영국 옥스퍼드 대학교 증거기반의학과 주임교수

1999년, 환자를 치료할 때 최근의 연구 결과를 반드시 고려해야 한다고 임상의를 설득하는 국제연구단체가 생겨났다. 이들은 ≪미국의사협회지≫에 수록된 연구를 읽는 방법에 대한 일련의 지침서를 출간했으며, 이 운동의 의도를 포착해 표현해줄 새로운 용어를 찾고 있었다. 몇 가지 제안이 나온 다음, 운동을 주도하던 고든 기얏은 ‘증거기반의학’이라는 용어를 제안했다. 이 새로운 용어는 전 세계로 급속히 퍼져나간 운동에 불을 붙였다. 그 이후 증거기반의학 방법은 진화해나갔지만, 대부분 임상의였던 창안자들은 임상적 의사결정이라는 실무적 문제에 관심을 기울였다. 이들이 증거기반의학의 토대에 놓인 심리학적, 사회학적, 철학적 문제까지 주의를 기울이지 않은 점은 이해할 만하다. 그러나 증거기반의학이 의학계에서 잘 확립된 지금 와서 돌이켜보면, 다른 분과 학문의 힘을 빌려 증거기반의학을 더 깊이 탐구하는 일은 정당하다. 이 책은 증거기반의학의 철학을 검토하고 확장한다. 말하자면, 아리스토텔레스와 히포크라테스가 나눈 대화의 현대판이다.
증거기반의학이라는 용어 자체는 1990년대에 등장해 그 역사가 짧지만, 그 밑에 깔린 여러 생각은 수 세기 동안 진화해왔다. 증거기반의학이 사용하는 어휘 가운데 많은 부분, 다시 말해 바이어스, 교란, 무작위 배정, 플라세보, 신뢰구간 같은 말은 통계학자나 역학자가 발명하여 발전해온 것이다. 그런데 철학자들 역시 이들 생각 밑에 깔린 동일한 여러 가지 쟁점을 놓고 격론을 벌여왔다. 인과관계의 본성과 증명, 귀납의 정당화, 인간 관찰·모형·추론에서의 오류가 바로 그 사례다. 이 중 많은 용어를 이 책에서 설명할 것이다. 일반적인 증거기반의학 책자에서는 상세히 다루지 못했던 개념에 대해서도 이 책은 풍부한 분석을 제공한다. 예를 들어 필립의 역설, 노세보 효과, 확률적 인과성이 바로 그 사례다.
이 책은 사례의 보고이기도 하다. 사례 연구는 어떤 면에서는 선문답과 유사하다. 사례를 일일이 따져보는 일은 고될지도 모르지만, 증거기반의학을 더 깊게 이해하는 데 도움이 된다. 니코틴과 플라세보를 비교하는 무작위 시험에서, 시험군과 대조군 모두에게 환자 자신이 니코틴을 받았는지 듣거나, 플라세보를 받았는지 듣거나, 아니면 아무런 말도 듣지 못하는 선택지조차 무작위 배정을 했다고 해보자(8장 5절 참조). 이 연구는 2×3 요인 설계다. 이처럼 다양한 선택지를 비교하면 과연 무엇을 알 수 있는가? 니코틴 패치를 주면서 그것이 플라세보가 아니라고 말하는 편이 나은가, 플라세보 패치를 주면서 니코틴 패치를 받았다고 말하는 것이 나은가? 이런 비교는 플라세보 효과에 대해, 그리고 시험 속에서 플라세보가 차지하는 위치에 대해 생각하는 방법을 바꿀 수도 있다.
증거기반의학 실행자들은 대체로 실무에서 증거를 모으는 방식과 교육에 초점을 맞췄다. 그러나 이들은 증거기반의학의 철학적 기반에 대해서는 그다지 주목하지 않았다. 특히 이들은 메커니즘의 역할을 무시 또는 경시했다. 메커니즘론자와 경험론자 사이의 전쟁은 철학과 의학 양 분야에 걸쳐 오랫동안 이어져 왔다. 그런데 대립하는 이 두 가지 입장은 상대에게, 연구자에게, 그리고 연구 사용자들에게 과연 어떤 의미인가? 10장은 두 진영을 탁월하게 종합해낸 결과물이다. 이 장은 책의 지은이 하윅과 제프리 애런슨 그리고 내가 오후에 서로 만나 늘 즐겼던 고무적인 대화의 결정체이다. 이런 대화에서 많은 통찰을 얻은 것 말고도, 나는 다른 분과학문이 증거기반의학의 성과에 대하여 내놓을 수 있는 자극과 통찰이 어떤 가치를 지니는지를 배울 수 있었다. 또한 이 과정은 매우 즐거운 것이기도 했다. 그럼에도 분과 사이의 장벽을 넘어 일하는 과정은 커다란 도전이었다. 기본 가정은 상이했고 목적은 서로 달랐으며, 심지어 기본 어휘조차 서로 차이가 있었다. ‘증명proof’은 철학자, 의사, 탐정, 양조업자* 모두에게서 각기 다른 것을 뜻한다. 그러나 서로를 너그럽게 대한 덕분에, 우리는 학제 간 탐구가 철학과 의학 모두에게 유익하며 그런 탐구를 계속할 가치가 있음을 알게 되었다.
이 작업은 증거기반의학과 과학철학 사이의 대화로서 중요하다. 그런 대화는 지금까지 너무 적었다. 나는 메드라인에서 제목에 ‘증거기반의학’과 ‘철학’을 모두 포함한 문헌을 오직 여섯 개만 발견할 수 있었으며, 이들 모두는 최근 6년 내에 저술된 것이었다.** 나는 이들 가운데 가장 일찍 발표된 논문을 인용하고자 한다. 애슈크로프트와 뮬런은 증거기반의학에 대한 심포지엄의 내용을 담은 ≪의료 윤리 저널≫ 특별호에서 이렇게 말한다. “어떤 분과 또는 실천의 토대에 대해 질문한다고 해서 반드시 그 분야의 가치를 부정하는 것은 아니며, 오히려 그 분과의 장점에 대해 사려 깊고 균형 잡힌 평가가 이뤄지도록 자극할 수 있다. 이러한 정신하에 우리는 다음 논문을 선별했다.” 따라서 나는 독자 여러분이 이 책을 즐기고 무언가 배울 수 있기를 바라며, 또한 여러분이 알고 있는 철학자들과 만나 차 한 잔이나 맥주 한 병을 마시며 지적 자극이 가득한 논의를 펼치기를 기대한다.

감사의 말
추천의 말
머리말

I부 들어가며

1장 증거기반의학의 철학
1. 증거기반의학이 없던 시절, 의학은 무엇을 기반으로 했나?
2. 이 책의 범위
3. 증거기반의학의 주장을 어떻게 검사할 것인가?
4. 이 책의 구조

2장 증거기반의학이란 무엇인가?
1. 새로운 패러다임을 자처하는 증거기반의학
2. 증거기반의학의 탄생 배경: 간략한 소묘
3. 최초의 증거기반의학 정의
4. 증거기반의학 증거 체계에 대한 비판과 그에 대한 대응: 더욱 미묘하게, 그러나 대동소이

3장 임상적 의사결정에서 좋은 증거란 무엇인가?
1. 개요
2. 임상적 효과성에 대한 증거
3. 강한 증거는 무엇을 알려주는가?

II부 무작위 배정, 양측 가면법, 플라세보 대조
- 다른 대안보다 교란요인을 더 잘 배제하는 시험 설계인가?

4장 경쟁 가설과 교란요인 제거하기

5장 효과성의 역설 해결하기 - 관찰 연구가 무작위 시험만큼 증거능력이 있는 경우는 언제인가?
1. 효과성의 역설
2. 관찰 연구: 정의와 문제점
3. 무작위 시험, 사태 수습의 해결사
4. 무작위 시험이 관찰 연구보다 더 나은 증거를 제시한다는 증거기반의학의 관점을 옹호하기
5. 효과성의 역설을 극복하기
6. 결론: 양질의 비교임상연구와 저질 비교임상연구를 구분하는 좀 더 심원한 방법
? 부록 1. 제한된 무작위 배정의 여러 유형
? 부록 2. 무작위 배정은 고전적인 가설 검정 및 확률적 인과를 위해 필요하다는 워럴의 논증

6장 양측 가면법은 과연 임상시험의 보편적 덕목인가? - 필립의 역설 해결하기
1. 양측 가면법을 임상시험이 타당성을 갖기 위해 필요한 요건으로 볼 때 생기는 문제
2. 양측 가면법의 다면성: 명료한 용어 정의를 위하여
3. 대상자와 의료진의 지식에서 생겨나는 교란요인
4. 성공적인 양측 맹검법의 중요성
5. 필립의 역설에 대한 반쪽짜리 해결책
6. 필립의 역설에 대한 완전한 해결책: 치료가 명백히 극적인 경우 양측 가면법이 교란요인을 제거할 수 있다는 관점에 대한 도전
7. 양측 가면법은 치료 효과가 명백히 극적이지 않은 경우에 가치 있고, 따라서 필립의 역설은 일어나지 않는다

7장 플라세보 대조 효과성에 대한, 문제투성이이며 오해를 불러일으킬 수 있는 출발선 측정 방법
1. 플라세보 대조시험의 필요성
2. 정당한 플라세보 대조
3. 플라세보 대조는 어떻게 정당성의 첫 번째 조건을 흔히 위반하는가
4. 플라세보 대조는 어떻게 정당성의 두 번째 조건을 흔히 위반하는가
5. 복합 치료에 대한 플라세보를 구성할 때 감안해야 할 특별한 문제: 운동과 침술 사례 연구
6. 요약과 부당한 플라세보 대조가 지닌 문제에 대한 해결책

8장 ‘플라세보’ 대조시험이 ‘활성’ 대조시험보다 과연 방법론적으로 우월한가?
1. 플라세보 대조시험의 사용에 대한 윤리적 논쟁의 인식론적 토대
2. 활성 대조시험에 반대하여 제기된 검사 민감도 논증의 몇 가지 문제점
3. 활성 대조시험에 반대하는 첫 번째 검사 민감도 논증의 문제점
4. 활성 대조시험에 반대하는 두 번째 검사 민감도 논증의 문제점
5. 플라세보 대조시험이 절대 효과 크기에 대한 측정 지표를 제공한다는 견해에 대한 도전
6. 플라세보 대조시험은 필요한 연구 대상자 수가 적다는 주장에 대한 문제 제기
7. 결론: 플라세보 대조시험의 상대적인 방법론적 품질 재평가
? 부록. 두 번째 검사 민감도 논증이 실패하는 이유에 대한 좀 더 상세한 설명

III부 메커니즘 추론 및 전문가 판단의 역할과 증거기반의학의 위상
- 전통적 역할은 증거기반의학에 의해 뒤집혔는가

9장 III부를 열며
1. II부 요약
2. III부를 열며

10장 메커니즘 추론에 대한 증거기반의학의 입장과 그에 대한 조건부 옹호
1. 메커니즘 추론의 옹호자와 증거기반의학 관점의 옹호자 사이의 긴장
2. 용어 정립: 비교임상연구, 메커니즘, 메커니즘 추론
3. 메커니즘 추론이 인과 주장을 확립하는 데 꼭 필요하다는 강한 관점은 왜 잘못되었나
4. 메커니즘 추론이 가진 두 가지 인식론적 문제
5. 왜 증거기반의학 옹호자들은 그들의 증거 위계에서 더욱더 돋보이는 역할을 양질의 메커니즘 추론에 부여해야 하는가
6. 메커니즘이 임상 의료에서 지닌 다른 역할에 대하여
7. 메커니즘 추론은 증거기반의학 체계 내에서 (약간) 더 중요한 역할을 수행해야 한다
? 부록. 잘 수행된 임상연구에 따르면 쓸모없거나 해로운 치료를 수용하는 데 메커니즘 추론이 증거로 쓰인 사례

11장 명제적 지식 대 노하우 - 전문가 임상 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 정하기
1. 전문가 임상 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 둘러싼 논란
2. 일반 임상 판단은 증거 위계에서 가장 아래에 있다
3. 개별 임상 판단 역시 증거기반의학 위계의 가장 아래층에 속한다
4. 증거 역할을 하지 않는 전문가 판단 역시 임상에서 매우 중요하다
5. 결론

IV부 결론

12장 증거기반의학의 전진을 위해
1. 연구 결과 요약: 증거기반의학의 철학은 받아들일 만하지만…
2. 증거기반의학이 나아갈 두 가지 미래

옮긴이의 말: 증거기반의학의 정신, 철학의 정신 - 당연해 보이는 것에 대한 의심
1. ‘증거기반의학’이라는 이름
2. Evidence: 증거인가, 근거인가
3. Based: 중심인가, 기반인가
4. Medicine: 의학인가, 의료인가
5. 증거기반의학과 ‘과학’
6. 증거기반의학과 과학의 차이를 강조하는 사람들에게
7. 증거기반의학과 과학 사이의 차이를 모르는 사람들에게
8. 결론
9. 감사의 말

용어해설
참고문헌
찾아보기

증거기반의학의 증거 위계들은 대부분 무작위 시험에 대한 체계적 고찰을 포함한 비교임상연구를 메커니즘 추론(‘병태생리학적 추론’)과 전문가 판단보다 상층부에 둔다. 비교임상연구 내에서도 무작위 시험이 내놓는 증거는 관찰 연구보다 더 강한 증거로 평가된다. 초창기 증거기반의학 옹호자들은 증거 위계의 ‘하층’에 놓인 증거를 기반으로 널리 쓰이는 다수의 치료법이 무작위 시험으로 평가했을 때는 쓸모없거나 오히려 해롭다는 점을 보여주었다. 상당한 설득력이 있음에도, 증거에 대한 증거기반의학의 철학은 몇 가지 역설을 일으킨다. 아마도 가장 눈에 띄는 역설은, 우리가 그 효력을 가장 신뢰하는 여러 치료들, 다시 말해 증거에 의해 가장 강력하게 뒷받침되는 치료 가운데 다수가 어떠한 종류의 무작위 시험에 의해서도 결코 뒷받침되지 않는다는 역설이다. 이런 치료 가운데는 멈춰버린 심장을 다시 뛰게 만들기 위한 자동 체외 제세동除細動, defibrillation, 기도를 막은 장애물을 제거하기 위해 수행되는 하임릭Heimlich 구명법이 포함된다. 비판자들은 증거기반의학 방법론의 다양한 측면을 공격해왔지만, 몇몇 예외를 빼면 체계 전체가 상세히 검토된 바 없다.
나는 이 역설을 개괄한 다음(1장), 증거기반의학이 대체 무엇인지(2장), 어떤 치료가 ‘효과적’이라는 주장을 어떻게 분석해야 하는지 탐구한다(3장). 그다음 나는 비교임상연구의 상대적 강점을 평가하는 한 가지 방법을 옹호하고(4장), 무작위 시험에 대한 증거기반의학의 입장은 약간 수정하면 유지될 수 있다고 논증할 것이다(5장). 수정의 내용은 이렇다. 무작위 시험을 꼭대기에 놓는 범주적categorical 위계 관계는 비교임상연구의 효과 크기는 그럴듯한 교란변수의 결합 효과보다 커야 한다는 요건으로 대체해야 한다. 이어지는 세 장에서는 양측 맹검법(6장)이나 플라세보 대조(7장, 8장)가 비교임상연구의 품질을 강화한다는 주장을 평가할 것이다. 이어서 나는, 메커니즘 추론과 전문가 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 검토할 것이다(9장~11장). 메커니즘 추론은 흔히 간과되는 문제와 얽혀 있으나, 나는 이 역시 비교임상연구의 증거와 함께 증거로 인정되어야 한다고 논증할 것이다. 한편 전문가 판단은 증거로서 신빙성을 지니지 않는다는 증거기반의학의 입장을 옹호하면서도, 전문성은 다른 중요한 역할을 수행하며 이 사실이 증거기반의학 문헌에서 좀 더 진지하게 논의되어야 한다고 주장할 것이다. 결론(12장)에서 나는 엄격한 위계는 모든 충분한 양질의 증거라면 증거 능력을 인정받아야 한다는 요건으로 대체되어야 하며, 증거와 무관한 전문가의 다양한 역할 역시 증거기반의학 문헌에서 논의되어야 한다고 말할 것이다.
_머리말, 18~20쪽