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그 간호사들은 왜 울고 있는가?
미국 최고 병원에 불어닥친 의료영리화에 간호, 그리고 환자안전이 무너지다

1996년 세계 모범적인 병원들 사이에서도 모델이요, 표준이었던 베스이스라엘 병원은 이웃해 있던, 역시 하버드대 수련병원인 뉴잉글랜드 디코니스 병원과 합병했다. 악화되고 있는 재정 위기를 돌파할 해법이자, 매사추세츠의 거대한 의료네트워크가 될 이 합병은 미국 의료계에서 뜨거운 관심을 받았다. 그러나 이후, 환자들은 간호사의 눈물을 자주 목격하게 되었다. 세계의 간호사들이 주목하던 베스이스라엘 병원의 일차간호 문화는 무너졌고, 의사들은 권력투쟁에 몰입했으며, 환자들은 종종 방치되었다. 병원 경영진은 “컨설턴트가 그렇게 하라고 했다”라고 말함으로써 편리하게 책임을 떠넘겼다. 도대체 무슨 일이 일어난 걸까? 사회학자 데이나 베스 와인버그는 1999년 1월부터 9월까지, 두 병원이 합병 과정에 있는 동안 현장 조사를 실행하여 구조조정이 의료진과 환자에게 어떤 영향을 끼치고 있는지 분석하고 기록했다. 그 보고서는 이내 문제적인 자료로 파란을 일으키다가 코넬 대학 출판부에서『코드 그린』이라는 제목의 단행본으로 출간되었다.
의료영리화가 의료진, 환자에게 어떤 영향을 미치는지 심층 분석한 이 책은 현재 국내 현실과 놀라울 정도로 맞닿아 있다.


그녀가 작업을 마치자 그 보고서가 간호사들 사이에 돌기 시작했다. 내가 아는 모든 이들이 그 보고서에 대해 이야기했다. 나도 보고 싶었다. 한 친구가 사본을 구해줘서 단숨에 매료되어 그 글을 읽었다. 읽어보니 와인버그의 연구는 대학 도서관 서고에서 특이한 간호 연구자들이나 사회학자들이 읽어주기만 기다리기에는 너무 중요 한 것이었다. 이건 간호사뿐 아니라 의사, 정책 입안자, 정치가, 의료 저널리스트, 그리고 사회학과 업무 조직화, 여성의 진보에 관심이 있는 다른 연구자들에게 널리 읽히는 책이 되어야 한다.
추천사 (수잰 고든, 저널리스트) 중에서


보스턴의 한 대학병원에서 일어난 일을 서술하는 이 책이 구절마다, 단락마다, 너무도 우리 현실과 닮아 있었다. 『코드 그린』 속에 그려진 간호 현장은 현재 서울의 빅5 병원 어느 곳에서든 일어나고 있는 현실이라 해도 어색하지 않을 것이다. 더욱 가슴 아픈 것은 코드 그린 상태에 놓인 병원의 구조조정 전략에 대한 간호사들의 대응조차 현실 속 우리 간호사들의 대응과 닮아 있다는 점이다.
역자 서문(김형숙) 중에서

“시대가 변했다”라는 말이 의료계에 적용된 결과

1990년대 경영 악화에 고심하던 베스이스라엘 병원과 디코니스 병원은 대세를 따르기로 했다. 임상과 경영 분야를 완전히 합병하여 베스이스라엘-디코니스 메디컬 센터(이하 ‘BIDMC’)를 구축하고 거대 의료 네트워크를 이룬 것이다. 그러나 기대하던 경영 안정은 고사하고, 합병으로 인한 진통과 보험수가 하락 등 악재로 인해 일주일에 100만 달러 이상 손실을 내는 심각한 상황에 처했다. 병원은 재정 악화에서 벗어나고자 더욱 구조조정의 고삐를 죄었다. 환자 침상과 멀리 떨어진 고요한 사무실에서 간호부를 표적으로 내린 결정은 이러했다. 그들은 정규직간호사 수를 줄였다. 그리고 간호사가 자신의 전문성이나 환자의 특수성과 상관없이 전보다 많은 환자를 담당하게 만들었다. 의사들 사이에서 일어난 권력투쟁 속에서 간호사들이 상처입고 이로 인해 환자에게 피해가 고스란히 이어지는데도 여기에는 아무 관심도 갖지 않았다. 대신 거액을 지불하고 컨설턴트를 고용하여 구조조정에 박차를 가했다. 컨설턴트는 경영진보다 더 했다. 임상지식이 전혀 없는 그들은 표준화와 생산성을 강조하고 의료진과 환자 사이의 관계는 무시했다. 그들은 다만 ‘돈이 되는’외래환자를 늘리고 환자 재원 기간을 줄이는 등 환자를 컨베이어 벨트 위를 지나는 물건처럼 취급했다.


일차간호가 무너지다

1981년 미국 병원 노동력의 45퍼센트를 차지했던 간호인력은 1993년에 37퍼센트로 떨어졌다. 베스이스라엘-디코니스 병원은 1997년 균형예산법의 결과로 메디케어 지불이 줄어들면서 1999년 경영손실은 최고점을 찍었다. 정규직간호사 비율은 줄고, 급여 수준이 낮고 덜 숙련된 보조인력으로 빈자리를 메웠다. 그러자 환자와 간호사가 지속적인 상호작용을 함으로써 간호사가 자신의 전문지식과 경험을 십분 활용할 수 있었던 일차간호는 무너지다시피 했다. 전처럼 환자의 상태를 따라 가며 간호계획을 세울 시간이 없었다.
합병 전 두 병원에서 각각 일하던 간호사들은 저마다의 이유로 좌절했다. 한때 베스이스라엘의 영광이었던 일차간호 문화가 무너지자 베스이스라엘 간호사들은 무력감에 빠졌다. 간호표준에 따라 효율적이고도 일관성 있는 간호를 제공하는 데 자부심을 갖고 있던 뉴잉글랜드 디코니스 병원 간호사들은 자신의 간호가 쉽게 무시당했다는 데서 패배감을 느꼈다. 서로의 실무가 충돌하며 일어나는 문제들도 만만치 않았다. 이 속에서 경영진을 향해 한목소리를 내는 데 실패한 간호사들은 자신에게 내재된 간호사 특유의 희생정신으로 공백을 메우려다가 소진되어갔다. 한때 강력한 간호 리더십을 누렸고 교육 수준이 높은 데다가 의사와 파트너십이 강고했던 간호부는 너무도 쉽게 비용절감과 구조조정의 희생양이 되었다.


병원, 간호사의 목소리를 지우다

간호사들은 의료의 질이 악화되고 있는 현실을 경영진에 알리려고 노력했다. 하지만 경영진은 간호사들의 요구(간호사 한 명당 담당하는 환자 수 조정, 의사들의 실무 합의 등)가 합리적인 간호표준을 거부하는 행위, 과거에 간호사가 누리던 지위를 지키려는 권력 문제로 치부했다. 그리고 뚜렷한 수치가 없는 한, 구조조정으로 인해 간호가 훼손되었다고 인정할 수 없다는 입장을 고수했다. 이렇게 간호사들은 구조조정의 장애물처럼 인식되어 갔다.
병원은 문제를 해결하는 대신에 그들의 목소리를 지우기로 했다. 병원 내 가장 큰 조직인 간호부를 해체하고 다른 부서와 통합해버렸다. 이는 의도한 효과를 나타냈다. 노동조합이 없었기 때문에 간호사들은 쉽게 발언권을 잃고 병원 정책에 영향을 미치지 못했다. 임원 테이블에서는 간호부 대표 임원 자리가 사라졌다. 이로써 간호사의 목소리를 반영할 통로가 막혀버렸다. 의사들은 어땠는가? 의사는 권력 투쟁 속에서 간호사를 통제함으로써 구조조정에 저항했다. 간호사는 이렇게 병원 내에서의 지위, 전문지식을 활용할 기회를 잃고, 의사에게 전보다 더 심하게 종속되면서 무력감을 느끼게 되었다. 의사, 간호사 할 것 없이 의료영리화는 BIDMC에 있는 모두에게 상처를 남겼다. 고통 속에서 방치되고 있는 환자는 말할 것도 없었다.


그래서, 고통 끝에 병원은 회생했는가?

합병 직후 BIDMC는 인건비 절감으로 수백만 달러 정도 재정 개선 효과를 보았다. 그러나 이는 일시적이었다. BIDMC뿐만이 아니다. 비슷하게 합병을 시도한 어떤 병원에서도 장기적으로 재정이 건전해졌다는 증거는 보이지 않는다. BIDMC는 이후로몇 번이나 대표를 갈아치워 가며 생존에 필사적이었다. 그렇다면 의료진은 효율적인 업무 방식을 찾았는가? 역시 아니다. 합병 후 상당수 간호사들이 이직하거나 간호직을 버렸다. 경력직 간호사들은 정규직을 버리고 파트타이머나 일당으로 일함으로써 자신이 소진되는 것을 막았다. 그리고 2002년 BIDMC는 영리병원 체인에 매각될 위험에 처했다. (2002년 CEO로 취임한 폴 레비의 리더십으로 2004년 병원은 흑자를 기록했고, 이직률도 현저히 떨어졌다.)

추천사 | 수잰 고든SuzanneGordon
감사의 글
역자 서문 | 김형숙
서론

1장 곤경에 처한 병원
2장 간호실무의 모델이 없다
3장 간호조직 해체
4장 환자 돌봄을 가로막는 장벽에 맞서기
5장 의사와 간호사의 관계
6장 인력 부족
7장 간호의 질에 미친 영향

결론 | 부록 | 참고자료

병원들은 코드 그린에 대응해 생산성, 비용 효과성, 효율성으로 대표되는 기업식 합리성을 중요한 가치로 삼았다. 컨설턴트들은 제조업의 구조조정 전략을 가져와 재정과 환자케어 결과에서 측정 가능한, 양적 측면의 개선을 중심으로 병원을 가이드했다. 의료제공자들이 기업과 마찬가지로 질을 정의하는 데 표준이라든가 벤치마크 같은 개념을 사용하기 시작하자 의료는 표준화되고 정해진 형식에 맞춰 제한되는 경향을 보였다. 병원은 표준화와 생산성을 강조하면서 의료진과 환자 사이의 관계가 발전할 수 없는 컨베이어 벨트처럼 일하도록 부추겼다. 이런 상황은 의료제공자들이 환자의 고유한 상태와 요구에 반응하는 능력을 제한한다. -25쪽

외래 중심 서비스는 병원의 수입 증가를 보장하는 한편 심각한 도전이 되었다. 병원이 외래 서비스를 제공하는 데 드는 비용은 적었지만, 대신 종종 새 기관 건립, 장비 투자, 충분한 자격이 있는 직원 고용 혹은 보충을 필요로 했다. 이런 지출이 비용 대비 진료비 지불 보상 의 차이에서 얻은 이익을 무효화할 수 있었다. 게다가 급성기 후 서비스의 증가는 가장 심각한 환자들만 입원치료를 받는다는 것을 의미했다. 그 결과, 1990년대 평균적인 내·외과 환자들은 1980년대의 중환자들만큼이나 위중했다. (…)이로 인해 노동자들이 이미 적은 지원을 받으며 일하고 있는 병원에, 보다 까다로운 환자들이, 가장 많은 케어가 필요한 시기에 몰려들었다. -58~59쪽

베스이스라엘 간호사들이 자신들의 간호를 열등하게 바라본다고 생각하는, 내가 인터뷰한 디코니스 간호사들은 패배감이 심했고 상당히 방어적이었다. 현장 연구 첫날, 기분이 상한 디코니스 간호사가 불평했다. “그들은 우리 간호를 쓰레기라고 생각해요.” 그 간호사는 자기 병원의 간호에 자부심이 있었다. 인터뷰와 비공식적인 대화에서, 이전 디코니스 병원의 간호사들은 일관되게 더 비용 효과적이고 효율적인 방법으로 베스이스라엘과 같은 수준의 질적 간호를 전달했다는 입장을 유지했다. 그들은 (…) 자신들의 업적이 너무 쉽게 무시당했다고 생각했다. -107쪽

BIDMC는 1996년에 5.01일이었던 평균 재원 기간을 1999년에 4.6일로, 합병 이후 거의 반나절(0.4일)이나 단축했다. 재원 기간이 감소함에 따라 전국의 병원들과 마찬가지로 BIDMC는 이미 회복기에 접어들어 직접간호를 덜 필요로 하는 시기의 입원 기간을 잘라냈다. 입원은 환자들이 가장 많은 간호와 감시를 필요로 하는 시기-간호사의 시간이 가장 많이 필요한-로 한정되었다. 이제 간호사들은 중 환자와 경한 환자를 섞어서 담당할 수 없고, 중환자들만 돌본다. -115쪽
“관리자들은 이렇게 말하고 싶어 하죠. “숫자를 제시하세요. 왜 인력이 더 필요한지 보여주세요”라고요.” 한 간호사는 한탄했다. “요구 한다고 해서 마법처럼 그걸 주진 않아요. (…)이 부서에서 안전하지 않은 실무가 매일 지속되고 있어요. 우리가 관리자들에게 얼마나 외쳤는지는 문제가 되지 않아요. (…)불행히도 그들이 “알겠어요”라고 말하게 하려면 부정적인 결과가 필요하죠."(1999.7) 여기에 예방의 역설이 있었다. 관리자에게 자원이 부적절하다는 걸 증명할 수 있는 부정적인 결과가 필요한데, 그걸 예방하는 것이 간호사의 책임이었다. -151쪽

그들은 할 일을 다 마칠 때까지 남아 일하거나 거의 쉬지 않는 걸 자신에게 필요한 직업윤리로 발전시켜 왔다. 그들에게는 이러한 자기희생이 매우 중요한 프로근성의 표시였다. -211쪽

양측의 실무 중 수용되거나 거부되는 업무 비율은 어느 정도 균형을 이룬 것처럼 보였지만 이들은 지속적으로 상대편의 특정 실무를 선택하는 것을 “개인적 모욕”으로 여기고 반응했다. 오만하고 자아가 강하기로 알려진 수술 분야에서, 한쪽이 다른 쪽을 제치고 선택되었 을 때 우쭐함이나 가치판단이 없으리라 기대하기는 어려웠다. 심슨과 동료들이 한쪽을 제치고 다른 쪽 방법을 선택하는 건 개별 외과의의 기술이나 지성에 대한 비판이나 가치판단이 아니라 “최소한의 비용으로 최선”을 다한다는 “공동의 목표”를 반영한 것이라고 아무리 길게 설명해도 충분하지 않았다. 양측은 결정을 내릴 수 없었다. -216쪽

간호사들은 이 연구에서 열악한 인력과 근무 환경에 대해 불평하긴 했지만, 노동조합이나 동맹파업을 통해 이를 바꾸려고 조직화하지는 못했다. 간호사들은 전문직으로서 자신들에게 요구되는 간호를 제공하기 위해 근무 조건에 반대해 싸우는 부담을 개별적으로 감당했다. 자원 제한으로 인해 강요된 한계에 간호사들은 자신의 일상적인 안위를 희생하는 걸로 대응했다. -262쪽

BIDMC를 포함한 여러 병원이 생존을 위해 문제가 많은 기업 경영 방식을 채택했다고 보는 간호사들의 견해를 한 의사 경영자의 다음과 같은 말이 뒷받침해주었다. “생존이 중요해요. (