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의료 난민, 돌봄 난민을 막기 위한 한국의료 개혁 보고서

이 개혁 보고서에는 공중보건사업의 개혁에서부터 의료공급체계의 개혁과 의사인력의 양성 방안, 건강보험의 급여 확대와 재정관리, 공공병원의 정체성 확립, 의료의 질 관리, 그리고 의료체계의 스튜어드십, 규제개혁과 이러한 개혁을 실행하기 위한 의료계획의 수립에 이르기까지 다양한 내용을 수록하였다. 각 제목별로 필자들이 초안을 작성하면 두 명의 전문가가 지상토론을 통하여 비평하였고, 필자들은 이러한 비평을 반영하여 최종 원고를 작성하였다.

1997년 체계의 한계는 명백하다
우리나라의 보건·의료체계는 1977년 사회의료보험제도가 도입되면서 형성된 틀을 지금껏 유지하고 있다. 물론 1989년에는 전국민의료보장이 이루어지면서 환자의뢰체계도 도입이 되었고, 2000년에는 건강보험의 통합이라는 변화도 있었다. 1995년에는 〈보건소법〉을 〈지역보건법〉으로 바꾸고, 〈건강증진법〉을 제정하여 국민들의 건강관리에 새로운 변화를 불러일으키고자 노력도 하였다.
그러나 큰 틀에서 보면 여전히 ‘1977년 패러다임’에서 벗어나지 못하고 있는 현실이다. 국가의 보건·의료에 대한 장기적인 구상이나 5개년 계획이 없다 보니 모든 문제에 그때그때 응급적으로 대처하게 되어 정책들의 일관성 문제가 대두되었다. 더불어 우리나라의 보건·의료체계가 어디로 흘러가는지 아무도 예견할 수 없는 실정에 이르게 되었다. 고령화와 만성병이라는 문제에 더하여 경제의 저성장이라는 ‘3각파도’가 몰아닥쳐 오고 있다. 그중에서도 고령화는 모든 문제의 근원적인 원인이자 심각한 위협요인이 되고 있다. 지금부터 8년 후인 2025년에 노인인구가 20%가 되며, 그 15년 후인 2040년에는 32.8%에 이를 것으로 예상된다.

‘의료 난민’, ‘돌봄 난민’ 문제를 반드시 막아야 한다
유럽 국가들은 이미 1980년대 후반부터 개혁을 착수하였으나 우리나라는 건강보험의료마저 ‘공공성이 강한 사적재화’라는 시각을 견지하는 바람에 정부가 의료공급자의 행태나 의료이용자의 행태를 바꾸지도 못하고 있는 실정이다. 유럽은 물론 이웃 일본도 1990년대 이후 병상수를 줄이고, 의료이용을 억제하는 노력을 기울이고 있는데, 우리는 병원중심의 의료체계를 견지하여 병상수가 매년 증가할 뿐만 아니라 의료이용 역시 매년 늘어나고 있는 실정이다. 이러한 결과 병상수는 세계에서 일본 다음으로 많고, 외래 이용은 세계 1등이며, 입원 이용은 일본 다음으로 세계 2등을 차지하고 있다. 일본은 병상수를 매년 줄이고 입원 이용도 억제하고 있으니 조만간 우리나라가 병상수에서나 입원 이용에서 세계 l등을 할 것으로 예상된다. 더구나 현 정부의 보장성 확대정책은 과잉된 병상수나 높은 의료이용을 더욱 부채질할 우려도 있다.
이러한 현실을 방치할 경우, 2025년이 되기 이전에 의료공급체계와 건강보험제도뿐만 아니라 요양보험제도까지 재정난으로 붕괴되어 ‘의료 난민’이나 ‘돌봄 난민’ 문제가 대두되는 끔직한 결과를 초래할 것이다.

지금 당장 이 보고서를 읽어야 한다
이 개혁 보고서에는 공중보건사업의 개혁에서부터 의료공급체계의 개혁과 의사인력의 양성 방안, 건강보험의 급여 확대와 재정관리, 공공병원의 정체성 확립, 의료의 질 관리, 그리고 의료체계의 스튜어드십, 규제개혁과 이러한 개혁을 실행하기 위한 의료계획의 수립에 이르기까지 다양한 내용을 수록하였다. 각 제목별로 필자가 초안을 작성하면 두 명의 전문가가 지상토론을 통하여 비평하였고, 필자들은 이러한 비평을 반영하여 최종 원고를 작성하였다.

｜토론 참여자｜
왜 의료개혁이 필요한가? 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수
토론자: 한달선|전 한림대학교 총장, 이선희|이화여대 의과대 교수, 최병호|전 한국보건사회연구원장, 조재국|건강보험심사평가원 상임감사, 김윤|서울대 의과대 교수

공중보건사업의 개혁 박재용|경북대학교 의과대학 명예교수
토론자: 배상수|한림대 의과대 교수, 이주열|남서울대 보건행정학과 교수

지역사회중심 통합서비스체계 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수
토론자: 신영석|한국보건사회연구원 선임연구위원, 김찬우|가톨릭대 사회복지학과 교수

ACO 모형의 도입 김윤|서울대학교 의과대학 의료관리학교실 교수
토론자: 전기홍|아주대 의과대 교수, 신영석|한국보건사회연구원 선임연구위원

의료체계 개편과 1차의사 양성의 개혁 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수, 조희숙|강원대학교 의학전문대학원 의료관리학교실 교수
토론자: 박재현|성균관대 의과대 교수

건강보험급여구조와 비급여 관리 지영건|차의과학대학교 예방의학교실 교수
토론자: 윤석준|고려대 의과대 교수, 서인석|대한의사협회 보험이사

건강보험 재정의 조달과 관리 정형선|연세대학교 보건과학대학 보건행정학과 교수
토론자: 최병호|전 한국보건사회연구원장, 신영석|한국보건사회연구원 선임연구위원

가치기반 의료공급체계와 공공병원의 정체성 정립 이상규|연세대학교 보건대학원 병원경영학과 교수
토론자: 지영건|차의과학대학교 예방의학교실 교수, 서영준|연세대 보건행정학과 교수

의료의 질 관리 이상일|울산대학교 의과대학 예방의학교실 교수
토론자: 석승한|전 의료기관평가인증원장, 민인순|순천향대 보건행정경영학과 교수

의료체계와 스튜어드십 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수
토론자: 최병호 | 전 한국보건사회연구원장

의료 분야의 규제개혁 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수
토론자: 사공진|한양대 경제학부 교수, 박형욱|단국대 의과대 교수

의료개혁과 의료계획 이규식|건강복지정책연구원장 겸 연세대학교 명예교수, 이신호|차의과학대학교 건강과학대학 보건의료산업학과 교수
토론자: 신현웅|한국보건사회연구원, 연구기획조정실장

발간사 004

보건·의료체계 전면적인 새판이 필요하다! 011
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수

공중보건사업의 개혁 040
박재용｜경북대학교 의과대학 명예교수

건강보험급여구조와 비급여 관리 075
지영건｜차의과대학교 교수

지역사회중심의 통합서비스체계 089
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수

책임의료조직 도입 방안 123
김윤｜서울대학교 의과대학 의료관리학교실 교수

의료체계 개편과 1차의사 양성의 혁신 154
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수
조희숙｜강원대학교 의학전문대학원 의료관리학교실 교수

건강보험 재정의 조달과 관리 191
정형선｜연세대학교 보건행정학과 교수

병원산업의 가치 기반 의료공급체계로의 전환과 공공병원의 정체성 정립 212
이상규｜연세대학교 보건대학원 교수

의료의 질 향상을 위한 정책 방향 229
이상일｜울산대학교 의과대학 예방의학교실 교수

의료체계와 스튜어드십 정립 262
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수

의료 분야 규제제도의 개혁 298
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수

의료개혁과 의료계획의 수립 331
이규식｜연세대학교 보건행정학과 명예교수
이신호｜차의과학대학교 보건의료산업학과 교수

우리나라는 고령화, 만성질병, 저성장경제라는 ‘3각 파도’가 밀려오고 있어 현재와 같은 ‘병원중심체계’를 유지할 경우, 의료체계의 붕괴는 물론 건강보험제도도, 장기요양보험제도도 붕괴될 위기를 맞이할 것이다.
이러한 위기에서 벗어나기 위해서는 우리도 유럽 국가들과 마찬가지로 ‘병원중심체계’를 ‘지역사회중심체계’로 전환시켜야 할 것이다. 이와 같은 1차의사의 역할을 놓고 볼 때, 현재 우리나라의 1차의료와 관련하여 의학교육이나 의사훈련은 너무나 비현실적이다. 따라서 우리나라의 의료체계를 개편하기 위하여 1차의료와 관련된 의학교육과 의사훈련의 개혁이 시급하다.
_ 〈의료체계 개편과 1차의사 양성의 혁신〉 중에서

빠른 속도로 진행되고 있는 지식과 기술의 발전에 따라 보건의료 분야도 다양한 분야와의 융합을 통해서 기존의 틀과 개념을 바꾸는 혁명적인 변화가 이루어지고 있으며, 가까운 미래에 현재 모습과는 전혀 다른 형태의 의료가 우리 앞에 나타나게 될 것으로 예측된다. 아울러 세계에서 가장 빠른 속도로 진행되는 고령화와 저성장 기조의 고착은 우리 사회가 보건의료체계를 바라보는 시각의 전환을 요구하고 있다. 특히 체계의 지속가능성을 확보하기 위한 노력을 기울여야 하는 책임 은 사회구성원 모두에게 있다. 우리나라 병원산업이 지속가능성을 담보할 수 없는 기존의 양적 경쟁구 조에서 벗어나 가치 기반의 경쟁구조로 진화하기 위해서는 병원을 포함하여 체계를 구성하는 모든 구성 주체들의 노력이 수반되어야 할 것임. 이러 한 노력이 결실을 맺을 때 우리 보건의료체계가 안고 있는 많은 문제점들 이 해결의 실마리를 찾을 수 있을 것이다.
_ 〈병원산업의 가치 기반 의료공급체계로의 전환과 공공병원의 정체성 정립〉 중에서

우리나라에서 스튜어드십의 개념은 다소 생소하더라도 의료정책이 장기 적인 비전을 갖고 이를 실천할 계획을 통하여 의료체계의 반응성을 높이 고, 재정의 공정성을 높이기 위해 전통 행정학의 관료적 계층제에서 벗어나기 위해서 반드시 확립되어야 할 과제다. 스튜어드십의 개념을 통하여 의료체계의 관리를 정부의 명령에 의존하는 것이 아니라 이해 관련자들의 참여 속에 도덕성을 갖춘 규제가 이루어지고, 건강보험에서는 구매자의 전략적 구매활동이 활발하게 이루어지도록 함으로써 과거의 효율성/형평성 위주의 정책에서 한 단계의 나아가 반응성도 고려하는 정책이 이루어져야 할 것이다.
_ 〈의료체계와 스튜어드십 정립〉 중에서

현재까지 우리나라는 의료를 ‘공공성이 강한 사적 재화’라는 인식을 갖고 거의 자유 방임형 의료체계를 유지하였다. 정부가 국민의 의료를 보장하는 건강보험제도에서는 환자들에게 보험수가가 전혀 가격 기능을 하지 못 한다는 점을 인식하여 시장접근이 아니라 필요도 접근에 의한 계획이 필요함을 인식하여야 한다. 런데 공급자에게는 보험수가가 중요하다는 점만 인식하여 의료정책에서 의료를 사적재화로 착각하도록 내보내는 신호가 오늘의 많은 문제를 만들어 내고 있다. 이러한 수많은 보건·의료 분야 문제를 해결하기 위해서는 미래를 내다보는 보건·의료정책의 비전을 설정하고, 이와 같은 비전을 실행할 계획의 수립이 뒷받침되어야 함. 특히 건강보험제도로 의료를 보장하는 모든 국가 들이 의료계획을 갖고 비전을 설정하고 정책을 수립하고 있음을 유의하여야 한다.

의료계획을 통하여 우리나라 의료체계가 지향해야 할 목표를 정하고, 목표를 달성할 수단을 구체화한 다음에 장기적으로 접근해야 할 과제와 단 기적으로 접근해야 할 과제를 구분하고, 이러한 과제를 극복할 15년 정도 의 장기적인 전략 구상과 5개년 단위의 기본계획을 통하여 오늘의 얽힌 문제를 해결할 수 있을 것이다
_ 〈의료개혁과 의료계획의 수립〉 중에서