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사회적 조건이 인간의 건강을 결정한다?

에밀 뒤르켐은 "자살론"을 통해 가장 개인적이고 사사로운 행위의 하나인 자살을 연구하여 국가나 집단의 자살률이 유형화된 규칙성을 보인다는 사실을 밝혀냄으로써 사회적 환경의 중요성을 보여주었다. 마찬가지로 "사회역학"은 건강과 질병의 원인이 개인이나 생물학적 요인뿐 아니라 집단, 네트워크, 사회정책 등의 사회적 조건들에 크게 영향을 받음을 밝혀내는 한편, 질병에 대한 기존 정책들의 문제점과 대안을 제시하여 ‘의료사회학’의 영역을 개척한다. 역학의 주요 목적은 질병예방과 건강증진에 관련된 정보들을 밝혀내는 데 있다. 사회역학은 이 목적의 달성을 위해 인구집단의 질병분포를 연구하고, 그러한 분포를 설명하는 요인을 찾아내고자 노력한다. 예컨대 오염된 물이 배탈의 원인임을 밝혀내는 것이 역학의 기능이라면, 특정 지역의 수질오염과 발병자 증가의 관계를 밝혀내는 것은 사회역학의 역할이다. 또 다른 역학의 임무는 질병의 원인을 밝히는 것이다. 그러나 환자 개인의 병을 진단하고 치료하는 문제를 넘어서 질병을 ‘예방’하기 위해서는 개개 질병의 유발 요인들을 종합적으로 분석하는 시각이 필요하며, 따라서 전통적 임상방법과 접근을 달리하는 ‘사회역학’의 역할과 가치가 중요시되는 것이다.

"우리 사회는 ‘건강과 질병’에 관해 전적으로 개인이나 생물학적 요인에 치중하고 있다. 그러나 실제로는 집단이나 사회정책, 네트워크와 같은 사회적 조건에 의해 더 많은 영향을 받는다. 이것이 사회 역학의 핵심이다"

사회 역학이란...

지난 3월, 캐나다의 저명한 의료정책 연구자인 데니스 라파엘(Dennis Raphael)은 한 기고문에서 연구와 공공정책 사이의 간극을 신랄하게 비판하였다. 그동안 축적된 연구결과들에 따르면 건강은 개인의 "자유로운 선택"보다는 "사회적 결정 요인"에 의한 결과임에도 불구하고 정부, 보건의료 전문가들, 미디어 등은 여전히 건강을 개인의 책임으로 돌리고 있으며, 정책가들은 보건의료체계를 통해서 건강문제가 해결될 수 있는 것처럼 여겨왔다는 것이다.

그렇다면 오늘날의 우리 사회는 어떠한가? 최근 몇 년 사이에 우리 사회에서 건강은 삶의 주요 화두로 떠올랐다. 건강은 TV나 신문 등 언론매체의 인기 있는 단골 주제일 뿐 아니라, 각종 건강 관련 서비스와 상품 시장은 점차 넓어지고 있다. 그러나 이러한 흐름을 주도하고 있는 것은 건강 문제의 철저한 개인화, 건강에 대한 개인의 책임주의라고 할 수 있다. 언론을 통해 전문가들은 건강하기 위해 해야 할 것과 하지 말아야 할 것들 을 끊임없이 이야기한다. 이렇게 다 가르쳐주었는데도 본인이 게을러서, 본인의 의지가 약해서 그것들을 실천하지 못한다면? 그건 어쩔 수 없는 일이 아니겠는가! 자, 그 다음에 우리가 접하는 것은 컴퓨터그래픽으로 화려하게 처리된 최신 치료기법의 놀라운 효과와 그 분야의 전문가라는 명의들, 전문병원들에 대한 소개들이다. 이제 중심은 ‘건강’이 아니라 ‘질병’으로 옮겨가며 새로운 의료기술과 신비한 명약들이 가장 중심에 놓이게 된다. 과연 그러한 치료법들이 얼마나 적절하게 활용될 수 있을지는 그다지 관심거리가 아니다. 가난 때문에 이런 최신 치료를 받을 수 없다면? 이런 경우를 대비해서 TV프로그램들은 다양한 미담 프로를 준비해두고 있다. 희귀하고 심각한 질병에 걸려있지만 가난해서 치료받을 수 없는 이웃들의 눈물겨운 드라마는 인정 많은 우리 소시민들로 하여금 기꺼이 전화기를 들어 ARS 성금을 내도록 만든다.

이렇듯 ‘너무도 인간적인’ 장면에는 오히려 그들의 생계를 보장해줄 수 있는 사회복지제도나 치료비를 지원해줄 의료보장 제도에 대한 비판이 어색해 보이기까지 한다. 철저하게 개인의, 개인을 위한, 개인에 의한 건강 문제들만이 우리 사회에 넘쳐나고 있다. 건강이 삶의 환경과 밀접한 관련이 있다는 것은 전혀 새로운 개념이 아니다. 빈곤과 불결한 환경 속에서 어린이들이 영양실조와 설사병에 시달리고, 유해한 작업환경에서 노동자들이 생명을 잃을 수 있다는 것을 우리는 익히 알고 있다. 또한 지방질의 섭취가 늘어나고 자동차 같은 편의시설이 늘어나면서 심장병과 암 같은 만성질환이 늘어났다는 것도 주지의 사실이다. 운송시설의 발달과 국제교류의 확대는 사스(SARS) 같은 전염병이 단시일 내에 전지구적으로 확산되는 것을 가능하게 만들고, 지구 반대편 미국의 정책이 수많은 이라크 어린이들의 목숨을 앗아갈 수 있는 것이 오늘날의 현실이다.

그러나 이렇듯 당연해 보이는 사실에도 불구하고 "건강의 사회적 결정요인"을 학문적으로 탐구하기 시작한 것은 비교적 최근의 일이다. 다소 생소한 용어인 ‘사회 역학(Social Epidemiology)’은 건강의 사회적 분포와 사회적 결정요인들에 대해 연구하는 역학(疫學)의 한 분야이다. 이 용어는 불과 10년 전만 해도 공식적인 학문분야로 인식되지 않았으며, 심지어 하버드 보건대학원에서는 그러한 개념이 존재하지 않는다는 이유로 박사과정의 연구계획서가 거부되기도 하였다. 원저자들이 이 책을 집필하게 된 이유도 부분적으로는 그러한 인식을 바로잡기 위한 것이었다.

책의 구성과 특징

이 책은 크게 다섯 부분으로 구성되어 있다.
제1부에서는 사회경제적 불평등과 차별이 건강에 미치는 영향을 논하였는데, 측정과 연구 설계의 문제를 비롯하여 그동안의 주요한 연구결과들을 요약하고 있다(2-4장). 제2부에서는 건강상태와 관련하여 작업 환경과 노동시장의 영향을 검토하였으며, 이론의 발전과정과 더불어 최신 지견, 방법론적 문제들을 보여주고 있다(5-6장). 제3부에서는 사회통합, 사회 네트워크, 사회적 자본 등 건강에서 지역사회와 사회적 관계가 차지하는 역할을 다루었다(7-8장). 제4부에서는 사회 심리적 요인이 건강에 미치는 영향, 그 중에서도 특히 심혈관 질환과의 관련성을 중심으로 생물학적 기전들을 자세하게 고찰하였다(9-10장). 제5부는 다각적인 조망이 필요한 여러 가지 문제들을 다루고 있는데, 건강 행동의 사회적 맥락을 살펴보고, 사회적 조건의 변화를 목표로 하는 새로운 사회심리적 중재 모형을 제시하였다. 또한 건강상태에 대한 사회구조의 영향을 매개하는 생물학적 기전과 ‘공간(place)’을 직접적으로 특징짓는 사회적 조건을 연구하는 새로운 방법들을 개괄하였다. 그리고 마지막 장에서는 인구집단의 건강 향상을 위해 사회경제정책이 어떻게 중심적인 역할을 할 수 있는지 보여주고 있다(11-16장).

이 책은 사회 역학이라는 이름으로 출판된 첫번째 교과서라 할 수 있으며, 다음과 같은 몇 가지 두드러진 특징들을 갖고 있다. 첫째, 이전의 어떤 의학, 보건학 관련 저서와도 달리 심장병, 암 등 질병을 중심으로 내용이 구성된 것이 아니라 다양한 건강 결과들을 낳을 수 있는 ‘결정요인’ 중심으로 기술되어 있다는 점이다. 따라서 이 책의 어느 장도 특정 질환이나 특정 장기를 중심으로 쓰여 있지 않다. 둘째, ‘건강과 질병’의 원인을 지나치게 개인이나 생물학적 요인으로 환원시키는 것을 비판하고 사회계층, 집단, 네트워크, 사회정책 등 사회적 조건을 탐구하되 이들 요인들의 통합 모형을 지향하고 있다는 점이다. 마지막으로 사회학, 심리학, 정치학, 경제학, 인구학, 통계학, 생물학 등 다양한 분야로부터 채택된 개념과 방법들의 적용을 시도하고 있다는 점이다. 마르크스의 계급론, 베버의 ‘생의 기회’ 관점, 뒤르켐의 자살론, 볼비의 애착이론, 부르디외의 ‘아비투스’, 퍼트남의 ‘사회적 자본’에 이르기까지 사회적 결정요인과 그 영향을 이해하는데 도움이 될 수 있는 여러 분야의 이론들과 배경을 함께 다루고 있으며, 이를 통해 건강과 질병의 문제가 의학 분야의 협소한 전문적 문제가 아니라 ‘우리 사회의 보편적 담론’임을 깨닫게 해준다.

우리 사회에서 이 책의 출판이 갖는 의의

건강에 대한 현재 우리 사회의 지배적 담론은 서론에서 제시했듯 극단적인 개인 책임주의라 할 수 있다. 이는 주로 미디어와 정책가들에 의해 확대 재생산되고 있지만, 이러한 담론의 이론적 근거들을 제공하거나 비판적 의견을 제시하지 않는 전문가들의 책임도 상당히 크다고 할 수 있다. 오늘날 신자유주의의 공세 속에서 빈부격차, 사회복지체계의 축소, 고용불안정, 노동조건의 악화 등이 심화되고 있음은 주지의 사실이며, 이러한 문제들은 분명 우리의 건강에 중요한 영향을 미치고 있다. 이 시점에서 이 책은 건강, 혹은 보건의료 분야에 종사하고 있는 다양한 전공의 연구자들에게 새로운 패러다임을 소개하고 사회적 결정요인을 다루는 구체적인 연구 방법과 이론적 배경을 알려줄 것이다. 이를 통해건강에 대한 새로운 담론을 구축하고 좀더 근본적인 건강증진전략들을 개발해나가는 데 도움이 될 수 있을 것이다.

또한 건강, 사회 정의, 불평등과 같은 통합적인 사회문제에 관심이 있는 일반 독자들이나 학생들, 보건의료 분야 정책가와 활동가들에게도 이 책은 신선한 충격이 될 것이다. 비록 수많은 논문 인용과 실증적 수치들이 다소 어렵게 느껴지기는 하겠지만, ‘사회적 결정요인’이라는 것이 그야말로 우리가 살아가는 삶 그 자체의 속성이 아니겠는가. 인종차별이 없다고 대답한 흑인 노동계급의 혈압이 왜 높은지, 세렌게티 생태계의 원숭이들이 받는 스트레스와 런던 시청 생태계의 공무원들이 받는 스트레스가 어떻게 유사한지, 지역의 투표율과 건강 수준이 어떻게 관련을 맺는지 살펴보는 것은 많은 사람들에게 새로운 경험이 될 것이다. 이 책이 연구자와 학생들, 정책가들, 보건 분야의 활동가들, 일반 독자들 모두에게 우리의 건강을 위해서는 좀더 건강한 사회를 만들어야 한다는 소중한 교훈을 줄 수 있을 것으로 기대한다.

독자 대상

이 책은 보건부문 공부를 시작하는 학생들, 기존의 치료의학, 임상역학에 집중해 있는 사람들, 개인적 접근에 한계를 느끼는 보건사업 전문가들, 그리고 건강과 질병의 문제를 통해 사회를 이해하고 설명하고자 하는 이들에게 풍부한 정보와 직관(intuition)을 제공해줄 수 있을 것이다.

제1장 사회 역학의 역사
1. 사회 역학의 기본개념
2. 인구집단적 관점
3. 행동의 사회적 맥락(The Social Context of Behavior)
4. 맥락적 다수준분석(Contextual Multilevel Analysis)
5. 발달과 생애과정관점
6. 질병에 대한 일반적 감수성
7. 결론

제2장 사회경제적 지위
1. 사회학적 배경
2. 사회경제적 지위의 측정
3. 사회경제적 지위와 건강: 틀의 구성 요소
4. 교육, 직업, 소득을 넘어서
5. 근린(neighborhood)과 지역사회의 사회경제적 지위
6. 결론

제3장 차별과 건강
1. 미국에서의 차별: 정의와 유형
2. 인구집단 건강에 대한 차별의 영향을 추정하기 위한 측정
3. 어떻게 차별이 건강에 해를 주는가?
4. 밀접한 연관(intimate connections): 역학과 우리 몸, 몸의 정치의 진실

제4장 소득불평등과 건강
1. 소득불평등과 건강의 연관성: 이론과 증거
2. 소득분포와 건강의 연관성 연구에 대한 비판
3. 소득불평등이 사망률에 영향을 미치는 기전: 소득분포와 건강관련 이론
4. 연구를 위한 주요과제
5. 결론

제5장 작업조건과 건강
1. 모형의 개념적, 이론적 발전: 역사적 배경

제6장 실업과 퇴직이 건강에 미치는 영향
1. 실직 관련 연구에서의 개념적, 방법론적 문제들
2. 생태학적 분석과 경기변동 분석에 대한 소고(小考)
3. 사망에 대한 실업의 영향
4. 신체적 질환(physical morbidity)에 대한 실업의 영향
5. 생물학적 위험요인, 행동위험요인에 대한 실업의 영향
6. 정신건강과 안녕에 대한 실업의 영향
7. 직업 불안정성과 실직 위협의 영향
8. 퇴직의 영향에 대한 소고(小考)
9. 실업의 영향에 대한 맺음말

제7장사회통합,사회네트워크, 사회적 지지와 건강
1. 이론적 동향
2. 사회네트워크와 건강을 연결하는 개념적 모형
3. 사회통합, 사회네트워크, 사회적 지지의 평가
4. 사회네트워크와 사망, 상병, 장애
5. 결론

제8장 사회응집력, 사회적 자본과 건강
1. 건강에 영향을 미치는 사회적 힘(social force)에 대한 탐색
2. 사회응집력과 사회적 자본
3. 사회적 자본이 지역사회와 개인적 결과에 미치는 영향
4. 사회적 자본과 건강을 잇는 기전
5. 사회적 자본의 정의와 개념과 관련하여 해결해야 할 문제들
6. 사회적 자본에 대한 접근성
7. 사회적 자본을 축적하기 위해 어떤 활동을 할 수 있을까?

제9장 우울증과 신체질환
1. 우울증의 정의
2. 우울증과 신체질환의 관계
3. 관상동맥질환에 동반된 우울증의 역학
4. 우울증의 역효과
5. 심장사건과 연관된 우울증의 특성
6. 어떤 사람이 우울해지는가?
7. 우울증, 죽상경화 그리고 심장병의 최종결과
8. 기전
9. 기전들의 상호작용
10. 우울증을 치료하면 관상동맥질환의 이환과 사망이 감소할 것인가?
11. 결론과 향후 연구를 위한 제언

제10장 정동상태와 건강
1. 정서와 사회적 맥락
2. 정서와 건강: 약사(略史)
3. 스트레스와 정서의 감별
4. 정서이론: 개관
5. 정서와 건강의 연관성을 밝히기 위한 접근
6. 정서와 관상동맥질환에 대한 역학적 증거
7. 정서와 암(癌)
8. 정서와 감기
9. 정서와 기타 건강결과들
10. 정서-건강연구에서 해결되지 못한 문제들
11. 결론

제11장 사회적 맥락에서의 건강행동
1. 위험요인의 유병률
2.소득과 인종, 민족에 따른 위험의 불균형: 위험군(risk pocket), 위험요인의 유병률
3. 건강행동의 변화를 위한 보건사업
4. 건강행동변화 연구의 이론적 문제들
5. 사회생태적 모형
6. 건강행동의 사회적 맥락을 대상으로 하는 보건사업
7. 결론

제12장 사회심리적 중재
1. 사회심리적 중재란 무엇인가?
2. 사회심리적 중재의 유형
3. 제안 1: 이론을 분명히 하라
4. 제안 2: 구체적인 사회심리적 기전을 목표로 하라
5. 제안 3: 적절한 건강 혹은 기능결과를 찾아내라
6. 제안 4: 좋은 설계방법을 선택하라
7. 요약
8. 결론과 앞으로의 연구방향

제13장 새로운 사회생물학을 향하여
1. 이론적 틀
2. 초기 생애 가설
3. 생애과정관점
4. 연구방법
5. 건강 불평등의 사회적, 심리적 요인들
6. 신경내분비 경로
7. 화이트홀 연구에서 얻은 증거
8. 결론

제14장 생태학적접근: 물리적, 사회적환경의 역할 재발견
1. 생태학적 오류
2. 생태학적 오류에 대한 비판에서 비롯된 지나친 일반화
3. 개념, 방법 그리고 수준의 혼동
4. 지역분석에 대한 관심의 부활
5. 구성적(compositional) 설명과 맥락적(contextual) 설명
6. 지역격차에 대한 설명

제15장사회적결정요인의이해를 위한 다수준 접근
1. 서론
2. 모형
3. 수준의 통합
4. 결론

제16장 보건의료 및 사회정책
1. 이 장에서 논의할 문제들을 성공적으로 다루기 위해서 필요한 일들
2. 차이 만들기
3. 결론
4. 용어해설

다소 임의적인 구분이기는 하지만 일이 건강에 영향을 준다는 연구결과들은 '만성적인'(안정적 상태) 작업환경으로 인한 영향과 작업환경이나 직무역할에서의 '변화'로 인한 영향에 대한 것으로 나누어볼 수 있다. 물론 이는 단지 편의상의 구분일뿐이다. 다음의 가능한 시나리오들을 생각해보자. (1) 어떤 상황이 오래 지속되는 경우, 개인들은 이에 대처하고 적응하기 때문에 이런 영향은 일정하게 남아 있는 것이 아니라 변화한다. (2) 기대했던 승진이 이루어지지 않은 경우, 객관적인 작업조건은 똑같아도 실패감과 좌절감이 늘어나는 상황으로 변할 수 있다. (3) 구조조정이라는 급성 위협은 이제 불확실한 기간의 만성적 상황이 되고 있다. (4) 퇴직이라는 급성사건에는 이에 대한 수십 년간의 계획과 연습이 선행한다. 간단히 말해서 이 장은 노동에서 나타나는 변화에 주로 초점을 두고 있지만, 이상적으로는 특정한 지속적 작업조건에 반하는 급격한 변화들을 모두 포괄해야 할 것이다.
우리는 작업조건이나 직무역할의 수많은 변화에서 비롯된 영향들을 연구할 수 있다. 일부는 생애과정관점에서 보아야 할 광범위한 이행인 반면, 어떤 것들은 작업의 일부 측면에서 나타나는 특정 변화일 수도 있다. 주요한 이행에는 정규교육과정을 떠나 첫 일자리를 갖게 되는 것, 일을 하다가 실직하거나 퇴직하는 상황 등이 있다.
(실업과 퇴직이 건강에 미치는 영향/ p.161)