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안전 한국 시리즈 7권. 사고의 사실 관계를 정확히 파악하는 것과 함께 왜 적절히 대처할 수 없었는지를 깊이 연구하지 않으면 효과적인 대책을 만들어낼 수 없다. 대구 지하철 화재 참사는 재발 방지 대책을 가장 신속하고 확실하게 만들어낼 필요가 있다는 것을 보여주는 좋은 사례다. 하지만 상세하고 엄밀한 기술 분석에 기반을 둔 사고 대책이 아니라면 아무런 소용이 없다. 재발 방지를 위한 인간 행동의 문제점을 추출하고, 각각에 맞는 효과적인 대책을 강구하는 데 초점을 맞춰야 한다.

저자가 소개하고 있는 베리에이션 트리 분석법은 인간의 정보 인지, 상황 판단, 의사 결정 등 정보 처리 과정을 중심으로 한 인간 행동을 시계열적으로 확인 가능한 기법이다. 즉, 현장 관계자로 하여금 사고발생현상의 흐름에 대한 공통적 이해를 높이는 로드맵이라고도 할 수 있다.

일반적으로 단 하나의 원인 때문에 일어나는 사고는 거의 없다. 몇 개의 배후 요인이 연쇄적으로 이어져, 그것들을 잘라버릴 수 없기 때문에 사고에 이르는 것이다. 따라서 하나의 추정 원인만 철저히 개선하면 완벽한 재발 방지 대책이 마련될 것이라는 생각은 경솔하다. 즉, 사고 당사자만을 대상으로 대책을 마련할 것이 아니라, 동시에 기계, 환경, 시스템 등 광범위한 영역에 걸쳐 종합적인 대책을 수립해야 한다.

2003년 2월의 대구 지하철 화재 참사는 다시 일어날 수 있다!
사고의 사실 관계를 정확히 파악하는 것과 함께 왜 적절히 대처할 수 없었는지를 깊이 연구하지 않으면 효과적인 대책을 만들어낼 수 없다. 대구 지하철 화재 참사는 재발 방지 대책을 가장 신속하고 확실하게 만들어낼 필요가 있다는 것을 보여주는 좋은 사례다. 하지만 ‘해부학을 바탕으로 하지 않는 의학’이 효과가 없는 것처럼, 상세하고 엄밀한 기술 분석에 기반을 둔 사고 대책이 아니라면 아무런 소용이 없다. 재발 방지를 위한 인간 행동의 문제점을 추출하고, 각각에 맞는 효과적인 대책을 강구하는 데 초점을 맞춰야 한다.

책 소개

사회적으로 커다란 충격을 주는 사고가 발생했을 때 그 피해나 손실에 대한 책임을 추궁하는 것은 당연하다. 하지만 사고는 그것만으로 완전히 해결되지 않는다. 가장 중요한 것은 비참하고 충격적인 사고가 다시는 재발하지 않도록 사고 방지 대책이 중시되어야 한다. 이를 위해서는 책임 추궁과는 별도의 관점에서 사고 원인에 대한 상세한 기술조사가 이루어져야 하고, 확실하고 효과적인 대책도 마련되어야 한다.
다시 말해 시스템 안전의 출발점이 되는 휴먼팩터 문제는 사고 방지를 위해서라도 가장 중요한 점이다. 하지만 인간에 대해서는 성능 한계에 관한 설계도나 기록계가 없기 때문에, 사고에 이르는 인간의 의도나 행동의 시간적 경위를 객관적 데이터를 통해 추구하고 밝혀내는 것이 매우 어렵다. 예를 들면, 2003년 2월 18일에 발생한 대구 지하철 화재 참사의 경우 관계자에 대한 책임 추궁뿐만 아니라 방화범에 대한 대책, 화재가 급속하게 확대된 굴뚝 현상, 차량의 난연화, 긴급 시 차량 운행 체제나 통신 시스템, 기관사의 긴급 시 교육 훈련, 기관사 원맨(One-Man) 운전 검토, 지하 공공시설의 안전성 문제 등 많은 배후 요인에 대한 대책을 폭넓게 검토할 필요가 있다.
이 책에서 소개하고 있는 베리에이션 트리 분석법(VTA, Variation Tree Analysis)은 인간의 정보 인지, 상황 판단, 의사 결정 등 정보 처리 과정을 중심으로 한 인간 행동을 시계열적으로 확인 가능한 기법이다. 즉, 현장 관계자로 하여금 사고발생현상의 흐름에 대한 공통적 이해를 높이는 로드맵이라고도 할 수 있다. 물론 인간 행동의 흐름을 추적하는 데에는 당사자의 사고 재발 방지를 위한 적극적인 협력 체제가 필요하고, 책임 추궁의 우려가 있는 상태에서는 훌륭한 VTA가 작성될 수도 없다.
또한 분석을 할 때 구성원이 어떻게든 사고 재발을 방지하려는 의욕을 갖는 것이 기본 조건이다. 그러므로 오랫동안 안전 업무를 담당한 안전 관리자, 현장의 숙련된 기술자를 포함한 여러 멤버로 구성하는 것이 바람직하다. 가능하면 멤버 중에 휴먼팩터 전문 기술자가 있는 것이 좋다. 왜냐하면 분석 과정 중에 전문가로서의 추측이 필요할 수 있기 때문이다. ‘해부학을 바탕으로 하지 않는 의학’이 효과가 없는 것처럼, 상세하고 엄밀한 기술 분석에 기반을 둔 사고 대책이 아니라면 아무런 소용이 없기 때문이다.
이 책은 제4장 ‘휴먼팩터 분석’부터 읽고 난 다음 바로 제6장 실습 부분으로 들어가도 좋다. 실제로 분석을 수행하는 중에 왜 그와 같은 사고방식 패턴을 거치는지 궁금하다면 제1장으로 돌아가 휴먼팩터에 관한 설명을 읽는 것도 효과적이다. 최종적으로 휴먼팩터의 개념을 이해한 다음 사고발생현상을 분석하는 것이 바람직하다. 이 책의 초판이 2003년 4월 15일에 발행된 이래 항공 분야를 시작으로 제조업이나 건설업, 의료 분야 등의 현장에서 폭넓게 읽히고, 대학이나 각종 연수기관 등에서 휴먼팩터 교육의 교재로 채택되어왔다. 이 책이 실무를 담당하는 현장에서 활용된다면 다시는 2003년의 대구지하철 화재 참사나 2014년의 세월호 침몰 참사 같은 비극이 발생하지 않음으로써 대한민국 국민들이 행복해질 수 있을 것이다.

출판사 서평

사고를 일으킨 범인을 찾기보다, 왜 그 사고가 일어났는지 파악하라!

2014년 4월 16일 오전 8시 50분, 전라남도 진도군 조도면 부근 해상에서 제주도로 가던 여객선 세월호가 침몰했다. 이 사고로 295명이 사망했고 9명이 실종되었다. 이후 여론은 책임자와 관계자 처벌에서 사고 발생의 원인을 제대로 규명하자는 쪽으로 나아갔다. 그러나 한편에서는 “선장과 선원들 등을 처벌했으면 됐지, 왜 꼭 그래야 하는가? 세월호 이전에도 비극은 늘 있었지 않은가?”라면서 잊어버릴 것을 요구했다.
하지만 이 책 《사고는 왜 반복되는가?》의 저자인 이시바시 아키라 박사가 주장하는 것처럼, 사고의 원인을 제대로 파악하고 적절한 조치를 취하지 않으면 비슷한 사고는 다시 발생하기 마련이다. 한 예로 우리는 이미 2003년 2월 18일에 192명의 사망자와 21명의 실종자, 151명의 부상자를 발생시킨 대구 지하철 화재 참사를 겪었다. 그때에도 관계자들에 대한 처벌이 이루어졌다. 하지만 관계자 처벌 관련 보도 후에 사고의 원인이나 그 배후 요인에 관한 언론 보도는 더 이상 이루어지지 않았다.
이에 대해 이시바시 박사는 주장한다. ‘대구 지하철 관계자들을 처벌했으니까 사건은 종료되었다’고 언론인들이 속단한 것은 아닌가라고 말이다. 그러나 이시바시 박사는 관계자 몇 명을 엄벌에 처하더라도 동일한 사고의 재발을 방지하는 데는 조금도 도움이 되지 않는다고 말한다. 이시바시 박사는 관계자들을 처벌하는 것보다, 당시 대구 지하철 관계자들이 왜 화재 상황에서 패닉에 빠졌는지, 왜 긴급 사태 때의 매뉴얼대로 하지 못했는지를 파악했어야 한다고 주장한다. 그러면서 긴급 상황에서 패닉에 빠져도 최소한의 조작이 가능하게 하는 등 시스템을 개선했어야 한다고 말한다.
일반적으로 단 하나의 원인 때문에 일어나는 사고는 거의 없다. 몇 개의 배후 요인이 연쇄적으로 이어져, 그것들을 잘라버릴 수 없기 때문에 사고에 이르는 것이다. 이것이 이 책의 제2장에서 더욱 구체적으로 설명된 ‘사건의 연쇄(Chain of evnet)’라는 것이다. 따라서 하나의 추정 원인만 철저히 개선하면 완벽한 재발 방지 대책이 마련될 것이라는 생각은 경솔하다. 즉, 사고 당사자만을 대상으로 대책을 마련할 것이 아니라, 동시에 기계, 환경, 시스템 등 광범위한 영역에 걸쳐 종합적인 대책을 수립해야 한다.
세월호의 어린 학생들은 왜 죽었는가? 왜 죽어야 했는가? 이시바시 박사의 말대로 그 원인은 아마도 2003년 대구 지하철 화재 참사에서 찾을 수도 있을 것이다. 즉, 참사의 원인을 제대로 분석하지 않고, 사건을 급히 종결한 뒤 잊어버리려고 했기 때문이다. 만약 우리나라의 안전 관리 관련 부서의 담당자들과 관계자들이 이 책의 제3장에 나오는 ‘리스크 매니지먼트의 사고방식’과 제4장의 ‘휴먼팩터 분석’ 등을 외면한다면, 제2의 세월호 침몰, 제2의 대구 지하철 화재 참사가 반복될 것이다.

서병국(한국산업융합기술사협회 회장)
이 책은 읽는 이로 하여금 사고에 대한 발상의 전환을 요구한다. 작업자의 실수와 책임에 집중하는 대신, 사고를 유발한 인간의 행동을 이해하고 일반적인 상황에서 벗어난 판단과 행동을 식별하게 한다. 이 책을 읽으며 다양한 사고를 도식화하고 대책을 고심하다 보면 어느새 안전과 사고에 대한 새로운 시각을 가지게 될 것이다.

허억(가천대학교도시계획학과교수)
사고는 왜 반복될까? 이제 “누가 잘못했는가?”가 아니라 “무엇이 문제인가?”를 따져야한다. 그래야 사고의 재발을 확실히 막을 수 있다. 리스크매니지먼트부터 휴먼팩터 분석, VTA 대책까지, 이 책에 소개되는 기법들은 누구나 활용할 수 있고, 당장 행동에 옮길 수 있다. 시스템상의 안전을 확보하고 사고를 방지하려는 이들이라면 꼭 읽어보기를 권한다.

이기로(우신세이프티시스템 상무)
사고를 낸 사람을 처벌한다고 사고의 원인이 제거되지는 않는다. 이 책에서는 “사람은 누구나 실수할 수 있다”라는 개념을 전제로 냉정하고 과학적으로 사고를 분석하라고 권한다. 나아가 베리에이션 트리 분석법(VTA)으로 인간 행동의 문제점을 발견함으로써 독자로 하여금 직접 대책에 대해 고심하게 한다. 사고의 재발을 예방하는 가장 현실적인 방법이 담긴 책이다.

감수의 글
머리말
한국어판 서문

제1장 반복되는 사고

1. 안전위생활동의 접근 방법
(1) 우주왕복선 컬럼비아호의 공중폭발 사고
(2) 한국의 지하철 화재 사고
(3) 신칸센 기관사의 졸음운전으로 인한 정위치 정차 실패 사고
(4) 항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장
(5) 토부 이세사키선 건널목 사고

2. 사고 발생 시 사고의 흐름

3. 휴먼에러란
(1) 에러의 정의
(2) 에러를 유발하는 것

4. 에러의 분류
(1) 인지심리적 관점에서의 분류(제임스 리즌Janmes Reason)
(2) 행동심리적 관점에서의 분류(AD. 스웨인Swain)

5. 에러 대책
(1) 에러 저항(Error Resistance: 에러 예방 대책)
(2) 에러 허용 오차(Error Tolerance: 에러 허용 대책)

6. 실패에서 배우는 지혜


제2장 사고발생현상 재검토

1. 사건의 연쇄(chain of events)

2. 당사자에러와 조직에러
3. 에러의 배후 요인과 그 흐름
(에러를 유발하는 상황의 흐름 = EFC)

4. 조직에러 대책(systematic approach)


제3장 리스크 매니지먼트의 사고방식

1. 리스크 매니지먼트의 개념

2. 리스크 매니지먼트와 위기관리

3. 안전 매니지먼트 사이클 구축
(1) 사건의 정확한 파악
(2) 사건의 과학적 분석
(3) 효과적인 대책 유도


제4장 휴먼팩터 분석

1. 지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가

2. VTA 기법에 관한 기본적 이론

3. VTA 기법 개발의 경위

4. VTA의 기본적 사고
(1) VTA의 기본 사상
(2) 휴먼팩터 분석 순서

5. 베리에이션 트리 그리는 법
(1) 사고 사건 발생 경위 조사
(2) 축 설정
(3) 시간축에 따른 변동 요인(노드) 정리
(4) 전후 관계를 명확하게 하기 위한 통상 작업 삽입
(5) 다이어그램 작성의 통일
(6) 난 바깥쪽 사용 방법

6. VTA의 검증 방법(검증 단계)
(1) 트리 전체 내용의 타당성을 검토한다
(2) 변동 요인(노드) 간의 인과관계 유무
(3) 대책 책정 포인트 특정

7. 배후 요인 탐색
(1) 휴먼팩터의 관점
(2) Why Why 분석 활용
(3) M-SHEL 모델 응용
(4) 배후 요인의 흐름 파악

8. 효과적인 재발 방지 대책 유도
(1) 배후 요인에서 재발 방지 대책으로
(2) 보다 더 효과적인 대책을 위하여


제5장 안전 문화 이루기

1. 안전 문화란

2. 조직의 안전 문화 150
(1) 산업 재해가 많은 기업의 특징(다카노 켄이치, 전력중앙연구소)
(2) 산업 재해가 적은 기업의 특징

3. 안전한 기업에서 배운다

4. 모두가 함께 이루어나가는 안전 문화


제6장 실습 편

1. 작업 순서

2. 연습 문제(워크시트)
(1) 교통사고(점멸신호 교차점에서 발생한 충돌사고)
(2) 의료사고(바늘에 찔리는 사고)
(3) 귀가 도중의 교통사고(제조업, 잔업 후)
(4) 항공기 사고(나고야 공항 중화항공 여객기 사고)
(5) 항만 내 항로로 타 선박 접근(위험 감지 사례)


맺음말

2003년 2월 18일 9시 52분경, 대구 시민들이 죽어야 했던 이유는 제대로 분석되었나?
이 사고 처리의 과정을 신문 등을 통해 접한 후 크게 절망한 것은 필자만은 아닐 것이다. 대략 사고가 있고 일주일 후인 2월 24일, 신문에서 ‘기관사 등 일곱 명 체포’라는 제목의 기사가 났다. 반대편 선로로 들어온 열차 기관사와 열차 사령실장, 그 외 공사 측 관리자를 체포했다는 보도였다. 사고가 일어나고 피해자가 나오면, 먼저 범인을 찾아 사고의 결과에 상응하는 처벌을 내리는 사고(思考) 패턴에 위험성마저 느꼈다. 재발 방지를 진정으로 우선한다면 사실 관계를 충분히 조사하여 표면에 나타난 현상뿐만 아니라 배후에 잠재된 유발 요인을 가급적 많이 파악하고, 그것들을 개선하려는 노력을 다하는 것이 처벌을 위한 수사보다도 우선해야 하지 않을까 생각한다. _ 39페이지

사고를 저지른 자를 ‘처벌’하는 것만으로는 아무것도 개선할 수 없다!
일본에는 예로부터 과실을 비난하는 풍조가 있다. 일반적으로 사고는 당사자가 고의로 일으키는 것이 아니라 최선을 다해 열심히 한 결과가 기대와는 반대로 나타난 것이다. 그러니 본래 꾸짖을 만한 게 아니다. 야구에서 에러를 범한 내야수에게 “신경 쓰지마!(don’t mind!)”라고 하는 미국과는 반대로, 일본에서는 “똑바로 해!”라고 질타한다. 구미에서는 ‘고의’의 반대 개념으로 ‘사고(Accident)’라는 용어를 사용하고 있으며, 그 결과가 중대하더라도 당사자를 비난하는 습관이 없다. 반대로 일본에서는 피해자의 감정을 이유로 들어 역사적으로 과실자에게 책임을 물어왔다. 고의인지 과실인지가 아니라 피해 결과가 중요시되었던 것이다. 이는 사고가 발생했을 때 ‘나쁜 짓을 한 자를 정하여 처벌하고 1건 종결’이라는 고전적인 패턴이라 할 수 있다. 그러나 이 사고 처리 방법은 재발 방지라는 관점에서는 아무것도 해결하지 못한다. 물론 이대로라면 결코 사건이 종결되지 않는다. _ 51~52페이지

‘다시는 이러한 비극이 일어나서는 안 된다’고 생각한다면 재발 방지 대책을 세워라
일련의 위기관리 활동이 종료되면 사고 조사 과정에서 교훈을 얻고, 재발 방지 대책을 마련하지 않으면 안 된다. 당면한 위기관리 활동에 지쳐서 재발 방지 대책을 마련하는 데 실패하면 곧바로 위험이 덮쳐옴으로써 연이은 사고로 이어진다. 그것은 사고 원인의 배후 요인을 방치했거나 관련 조처를 취하지 않았다는 사실의 증거가 된다. 고귀한 희생을 면치 못한 사고로부터 실패의 교훈을 살려 지혜를 이끌어내지 않는 것은, 인류가 오랜 시간을 거쳐 구축해온 DNA(유전자)를 포기하는 것과 같다. _ 83페이지

사고 재발을 막으려면 휴먼팩터 분석이 필수적이다
사실 관계를 파악하고 그 배후 요인을 찾아낼 때는 그 배후에 잠재해 있던 배후 요인까지 규명해야 한다. 일어난 사실을 파악하는 것은 일반적인 행동, 조작, 판단 등에서 벗어난 상황을 정확하게 알아내는 것이다. 에러의 본질이기도 한 ‘의도하지 않은 결과’가 어디까지 일어났는지, 그것이 어떤 영향을 미치고 있는지, 그리고 어떠한 흐름 속에서 보다 더 커다란 문제로 발전하고 있는지를 상세하게 규명해가는 것이다.
이와 같이 표면화된 사실뿐만 아니라 그 배후에 잠재하고 있는 배후 요인을 중심으로 인간의 능력이나 한계, 기본적 특성이라는 관점에서 분석해가는 기법을 휴먼팩터 분석이라 한다. _ 96페이지