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『클로자핀 임상사용의 실제』는 그로자핀에 대한 89가지의 궁금증을 풀어낸 책이다. 제약회사가 제시한 설명서, 자료를 포함하여 다양한 기존의 소개서를 참고하고 최신 문헌과 저자들의 실제 경험을 녹여 매뉴얼을 작성했다. 클로자핀은 어떤 약인지, 어떤 경우에 사용되는지, 나타날 수 있는 부작용은 무엇인지 상세하게 설명하고 있다.

정신분열병 및 양극성장애로 대표되는 주요 정신병에 대한 다양한 치료제의 개발에도 불구하고 아직 치료과정에는 많은 제한점이 있다. 클로자핀은 대표적 비정형 항정신병약물로써, 다양한 항정신병약물의 치료에도 불구하고 지속적으로 증상을 보이는 주요 정신병 환자에게 사용되는 2차 약제이다. 난치성 정신분열병 및 양극성장애 환자에 선택되어 사용되며, 다른 항정신병약물 및 기분조절제 등의 다양한 약제에 비하여 그 효능의 탁월함은 이미 입증이 되고 있다. 주요 정신병의 치료에 있어서 클로자핀의 존재는 필수적이나, 실제 임상 사용에 있어서 처방과 복용에 있어서 다양한 임상적 난점과 제한점들이 존재한다.
클로자핀은 이미 입증된 탁월한 효과에도 불구하고 다양한 임상적 제약점들로 인해서 1차약제로 사용되고 있지는 못한 실정이다. 이런 제약점들은 적절한 용량 조절, 스케줄의 조절, 시기에 따른 적절한 검사의 수행, 적절한 임상 처치의 적용을 통해 충분히 극복될 수 있다.

1장. 개관: 클로자핀은 어떤 약인가?
Q1. 우리는 왜 클로자핀 사용 매뉴얼을 펴냈는가?
Q2. 어떻게 개발되고, 어떻게 임상에 도입되었는가?
Q3. 클로자핀의 물리화학적 성질과 제형은?
Q4. 클로자핀의 체내 대사는 어떻게 이루어지는가?
Q5. 활성대사물인 N?desmethylclozapine은 독자적인 약리 작용을 갖는가?
Q6. 클로자핀과 약물 상호작용을 일으키는 약에는 어떤 것이 있는가?
Q7. 클로자핀은 왜 특별한 약인가?

2장. 클로자핀을 어떤 경우에 사용하는가?
Q8. 클로자핀의 인가된 적응증에는 어떤 것이 있는가?
Q9. 인가된 적응증 이외에 클로자핀을 사용하는 경우는?
Q10. 클로자핀은 다른 정형 혹은 비정형 항정신병약물보다 더 우수한 약인가?
Q11. 추체외로 증후군 및 지연성 운동장애 환자에게 사용하면 어떤 효과를 기대할 수 있는가?
Q12. 음성 증상에는 어떤 효과를 나타내는가?
Q13. 인지 기능에는 어떤 효과를 미치는가?
Q14. 클로자핀은 기분 조절 작용이 있는가?
Q15. 어떤 양극성 장애 환자에게 클로자핀을 사용하면 좋을까?
Q16. 기분장애 환자에서 클로자핀과 기분조절제를 병용할 때 주의할 점은 무엇인가?
Q17. 초발 정신분열병 환자에게 클로자핀을 사용할 수 있는가?
Q18. 클로자핀은 공격행동을 줄이는 데 효과적인가?
Q19. 파킨슨병 환자나 기타 운동장애 환자에 대한 효과는?
Q20. 클로자핀이 약물중독에 도움이 될 수 있는가?

3장. 클로자핀의 구체적인 사용 방법은?
Q21. 클로자핀 사용 환자에서 지켜야 하는 항정신병약물 사용 일반원칙은 무엇인가?
Q22. 클로자핀 사용 전 동의서는 어떻게 받는가?
Q23. 클로자핀 환자 모니터링 시스템이란 무엇인가?
Q24. 클로자핀 투여 직전에 점검할 사항에는 어떤 것이 있는가?
Q25. 클로자핀을 사용해선 안 되는 환자는?
Q26. 투여를 결정하기 전 현실적으로 고려해야 할 제반 사항은?
Q27. 기존에 사용하고 있는 약물은 어떻게 할 것인가?
Q28. 기존에 사용하고 있는 항정신병약물은 어떻게 해야 하는가?
Q29. 클로자핀과 함께 투여하면 무과립구증의 위험이 가중되는 약물에는 어떤 것이 있는가?
Q30. 입원 상황에서 클로자핀을 증량하는 일반적인 방법은?
Q31. 외래에서도 클로자핀 투여를 시작할 수 있는가?
Q32. 1차 목표 용량은 어떻게 판단할 것인가?
Q33. 효과가 없거나 부족한 경우 얼마나 증량할 수 있는가?
Q34. 유지 용량은 어떻게 결정되는가?
Q35. 약을 잘 안 먹으려 하거나 약을 빼먹는 환자는 어떻게 해야 하는가?
Q36. 클로자핀을 끊을 때는 어떤 점을 주의해야 하는가?
Q37. 클로자핀을 낮은 용량만 사용해도 충분한 경우가 있는가?
Q38. 클로자핀에 반응하지 않는다고 결정하려면 얼마나 오래 써 봐야 하는가?
Q39. 클로자핀에 반응하지 않는 환자는 어떻게 할 것인가?
Q40. 클로자핀과 병용 투여함으로써 효과 상승을 꾀하는 약물에는 어떤 것들이 있는가?
Q41. 클로자핀 저항성 환자에게 정형 항정신병약물을 병용하는 것은 효과적인가?
Q42. 클로자핀 저항성 환자에게 아리피프라졸을 병용하는 것은 효과적인가?
Q43. 클로자핀 투여 환자에서의 전기경련요법
Q44. 클로자핀 투여 환자에게 항우울제를 병용하는 경우는?
Q45. 데포(depot)형 항정신병약물을 병용하는 경우는?

4장. 클로자핀 투여 시 나타날 수 있는 부작용은?
Q46. 흔하게 나타날 수 있는 부작용과 드물게 나타나는 부작용은 각각 어떤 것이 있는가?
Q47. 투여 초기에 흔히 나타나는 부작용은?
Q48. 급성기가 지났음에도 여전히 문제가 되는 부작용은 어떤 것들이 있는가?
Q49. 투여 중 나타날 수 있는 혈액학적 변화는 어떤 것들이 있는가?
Q50. 투여 초기에 호산구가 증가하는 것은 어떤 의미가 있는가?
Q51. 무과립구증이 나타날 가능성을 미리 예측할 수 있는가?
Q52. 무과립구증이 발생했다면 어떻게 대처해야 하는가?
Q53. 클로자핀은 cytokine 체계에 어떤 영향을 미치는가?
Q54. 클로자핀을 사용하면 폐렴 및 기타 감염의 위험이 높아지는가?
Q55. 투여 중 나타날 수 있는 심전도 변화는?
Q56. 클로자핀이 심근염, 심근병증, 심낭염을 일으킬 수 있는가?
Q57. 심장관련 부작용이 생기면 어떻게 대처해야 하는가?
Q58. 클로자핀이 혈전증과 색전증의 위험을 높일 수 있는가?
Q59. 침을 많이 흘리는 부작용에 어떻게 대처해야 하는가?
Q60. 야뇨증을 비롯한 비뇨기계 부작용은 어느 정도 나타나는가?
Q61. 성기능에 미치는 부작용은 없는가?
Q62. 뇌파 이상과 경련 발생의 위험은 어느 정도인가?
Q63. 경련이 발생하면 어떻게 대처해야 하는가?
Q64. 클로자핀 사용 중 새로 나타난 강박 증상에 어떻게 대처하는가?
Q65. 클로자핀이 추체외로 증후군을 비롯한 운동증상을 유발할 수 있는가?
Q66. 항정신병약물 악성증후군의 위험은 어느 정도인가?
Q67. 클로자핀을 먹으면 얼마나 살이 찌는가?
Q68. 클로자핀은 대사증후군의 위험을 높이는가?
Q69. 클로자핀이 섬망을 일으킬 수 있는가?
Q70. 클로자핀이 고혈압을 유발하거나 악화시킬 수 있는가?
Q71. 클로자핀은 소화기계 부작용이 많은 약인가?
Q72. 클로자핀을 사용하면 간효소 수치가 상승하는가?
Q73. 클로자핀이 근육손상을 일으킬 수 있는가?
Q74. 클로자핀이 수면에 미치는 영향은?
Q75. 클로자핀이 신장염을 일으킬 수 있는가?
Q76. 클로자핀을 과다 복용했을 때는 어떻게 조치해야 하는가?

5장. 클로자핀 투여 시 필요한 검사는?
Q77. 정기적 혈액검사는 어떻게 시행하면 되는가?
Q78. 정기적 혈액검사는 왜 지침대로 따라야 하는가?
Q79. 정기적으로 확인해야 할 검사는 어떤 것이 있는가?
Q80. 혈중농도 검사는 어떻게 활용할 수 있는가?
6장. 특수한 경우에 클로자핀을 어떻게 사용하는가?
Q81. 소아/청소년 환자에게도 클로자핀을 사용할 수 있는가?
Q82. 소아/청소년 환자에게 사용할 때 주의할 점은 무엇인가?
Q83. 노인 환자에게도 안전하게 사용할 수 있는가?
Q84. 신장 기능에 이상이 있는 환자에서도 클로자핀을 사용할 수 있는가?
Q85. 전신마취제 / 항응고제 / 항암제를 함께 투여할 때 주의해야 할 사항은?
Q86. 클로자핀을 가임 여성에게 안전하게 사용할 수 있는가?
Q87. 클로자핀을 암환자에게도 사용할 수 있을까?
Q88. 클로자핀을 인격장애 환자에게도 쓸 수 있는가?
Q89. 자폐증 및 발달장애, 정신지체 아동에게 클로자핀을 사용할 수 있는가?
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이러한 우수한 약리학적 성질에도 불구하고 NDMC가 가진 결정적인 단점은 뇌-혈액 장벽을 잘 통과하지 못한다는 점이다. 쥐를 이용한 실험에서 클로자핀의 뇌내 농도는 혈중농도의 무려 15.8배에 달했음에 비해 NDMC는 2.7배에 불과하였다. 따라서 NDMC가 현실적인 항정신병 효과를 나타내려면 훨씬 높은 용량을 써야 한다는 한계에 부딪힌다. 그러나 여러 가지 증거들은 제한된 농도에도 불구하고 NDMC가 클로자핀의 독특한 약리작용 중 일부를 담당하고 있음을 시사하고 있다.
(/ p.15)

리튬과 함께 투여했을 때 항정신병약물 악성증후군의 위험이 높아진다. 한편 클로자핀의 독성으로 인해 저혈압이 유발되었을 때, α?아드레날린성 제제(에피네프린/아드레날린)를 투여하면 예견되는 혈압 상승 효과가 일어나지 않고 오히려 저혈압이 심해질 위험이 있다. 따라서 이럴 때는 phenylephrine 사용이 권장된다.
(/ p.21)

클로자핀을 아주 장기간 사용하면 점점 더 효과가 가시화되겠느냐는 문제는 조현병에서도 논란이 많은 부분이다. 후향적으로 장기 추적한 연구(표 3)에 따르면 치료저항성 조증 및 조현정동장애 환자에 클로자핀 단독 치료를 하였을 때, 첫 6개월 반응률은 60%이었으나, 2년 후에는 반응률이 83%까지 올랐으며, 4년 뒤에는 치료 만족도가 양극성 장애 환자의 80% 이상, 조현정동장애 환자의 90%에 달하였고, 전반적인 사회적, 직업적 기능 정도도 의미 있게 호전되었다고 한다. 이 결과를 보면 조현병에서와 같이 기분 장애 환자에서도 클로자핀을 일단 사용했다면 장기간 유지해 보는 것이 추천된다.
(/ p.53)

유지기에 용량을 감량할 때는 환자와 충분한 사전협의를 거친 후 천천히 감량해야 한다. 이는 금단성 악화를 막기 위함이다. 환자 및 보호자에게 재발의 징후나 금단성 악화의 증상 및 징후에 대해 미리 교육하고 이런 현상이 나타나면 가능한 빨리 의사에게 알리도록 한다. 간혹 용량을 그대로 유지하고 있는데 증상이 재발하거나 악화된다면 약물 순응여부를 다시 평가한다. 이때 역시 약물의 혈중농도 검사가 필요하고 환자가 클로자핀 혈중농도에 영향을 줄 수 있는 다른 약물을 복용하고 있는지, 혹은 흡연습관 변화나 체중의 급격한 증가와 같이 약물농도에 영향을 줄 수 있는 다른 요인이 있는지 함께 평가되어야 한다.
(/ p.106)

한편 클로자핀 사용 중 원인을 알 수 없는 흉막삼출이 생기는 경우가 있다. 클로자핀과 함께 종종 사용되는 발프로익산 역시 흉막질환을 일으키므로, 병용 투여 시 위험이 높아질 수 있다. 클로자핀을 중단하면 바로 좋아지는 것으로 보아 감염 때문인 것으로 보이지는 않으며, 그렇다고 면역학적 이상소견도 발견되지 않는다. 침샘염, 심낭염, 피부발진 등과 함께 다발성 장막염(polyserositis) 형태로 나타나는 경우가 많다.
(/ p.163)

신부전으로 진행되는 소견이 보이면 즉각 클로자핀을 끊고, 충분한 수액을 공급해야 하며, 신장 전문의에게 의뢰하는 것 역시 필요하다. 스테로이드 치료는 약물에 대한 과민반응을 줄여 주는 효과가 있으나, 신기능 회복 자체에는 크게 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다.
(/ p.220)