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의료보험의 영역에서는 자유와 평등이라는 상반된 이념이 끊임없이 대립한다. 이러한 대립은 의료소비자, 의료공급자, 의료보험자의 서로 다른 이해와 얽히면서 더욱 심화된다. 이로 인해 의료보험의 법실무에서는 의료의 본질이 망각되거나 훼손될 위험이 항상 존재한다. 이 연구는 바로 이러한 문제의식에서, 우선 의료보험체계에서 자유와 평등의 이념이 변증을 거듭하는 모습을 의료의 본질과 관련지어 분석한다.

의료보험의 영역에서는 자유와 평등이라는 상반된 이념이 끊임없이 대립한다. 이러한 대립은 의료소비자, 의료공급자, 의료보험자의 서로 다른 이해와 얽히면서 더욱 심화된다. 이로 인해 의료보험의 법실무에서는 의료의 본질이 망각되거나 훼손될 위험이 항상 존재한다. 이 연구는 바로 이러한 문제의식에서, 우선 의료보험체계에서 자유와 평등의 이념이 변증을 거듭하는 모습을 의료의 본질과 관련지어 분석한다. 그리고 이를 기초로 국민건강보험 운영 실무의 핵심 문제인 요양급여와 비급여의 목록 확정, 요양급여비용의 산정, 요양급여대상 여부 확인, 요양급여 내역(명세)·내용 심사의 법적 문제를 분석한다. 특히 최근의 심사ㆍ평가의 실제 사안과 법원 판결은 주요한 분석의 도구가 되었다. 더 나아가 이 연구는 의료의 특성으로 인해 요양급여대상 여부 확인과 내역(명세)ㆍ내용 심사가 내용적으로 항상 명확히 구별되는 것은 아님을 밝혀낸다. 아울러 이러한 확인과 심사에서도 요양급여의 목록 확정에서와 마찬가지로 임의비급여라는 공통의 문제가 등장한다는 구조적 특징을 발견한다. 이러한 분석을 기초로 이 연구는 국민건강보험법체계의 합리성은 의료적 자율성을 기초로 공공성을 재이해함으로써 확보할 수 있다는 법정책적 방향을 제시한다.

제1장 들어가며

제2장 의료보험의 이념과 유형
제1절 의료의 본질과 의료급부(의료서비스)
제2절 의료보험의 이념
I. ‘자유권적’ 권리와 ‘시장 보험’의 원리
II. ‘사회적’ 권리와 ‘사회보험’의 원리
제3절 의료보험제도의 실제
I. 자유와 평등 이념의 지속적 변증
II. 자유 이념에 지향된 변증－미국의 의료보험체계
III. 평등 이념에 지향된 변증－독일의 의료보험체계

제3장 국민건강보험법체계 분석
제1절 국민건강보험법체계의 구조
I. 사회보장 이념의 확대
II. 전면적 국가 통제의 실현
III. 자유 이념의 부분적 작동
제2절 요양급여와 비급여의 목록 확정
I. 요양급여의 의의
II. 비급여의 의의
III. 임의비급여의 문제
제3절 요양급여비용의 산정
I. 요양급여비용의 산정
II. 행위별 수가제와 수가계약제
III. DRG 포괄수가제의 부분적 도입
IV. 요양급여비용의 산정과 의료의 자율성
제4절 요양급여대상 여부의 확인
I. 요양급여대상 여부 확인의 의의
II. 문제인식의 출발점: 사안의 기초적 분석
III. 법원 판결의 분석
IV. 요양급여대상 여부 확인행위의 재이해
제5절 요양급여 명세(내역)ㆍ내용 심사
I. 요양급여 명세(내역)ㆍ내용 심사의 기준
II. 요양급여 명세(내역) 심사
III. 요양급여 내용 심사
IV. 요양급여 적정성 평가

제4장 맺음말
I. 이념의 조화 모색
II. 의료적 자율성의 공공적 수용

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