어떻게 일 할 것인가. 아툴가완디.
책 표지에 적은 내용을 보면,
1965년생. 뉴욕브루클린 태생. (부모님은 인도인)
스탠퍼드 대학교 졸업, 옥스퍼드 대학교에서 철학, 정치학, 경제학 협동과정.(뭘 했다는 것인지)
하버드 의과대학에서 박사학위, 보건대학에서 공중보건학 석사학위(가방끈 길다.)
보스톤의 브리검 여성병원의 외과의, 하버드 보건대학교수
1998년 이래 뉴요커의 필자.(내가 아는 필자들은 대단한 글장이인듯.)
빌클린턴 대선캠프에서 정책 수립위원.
책의 원 제목은 Better.
미국 출판 연도는 2007년, 한국에서 출판된 연도는 2018.
한국 출판되기까지 왜 이렇게 오래 걸렸을까.
2018년에 버핏과, 아마존, 그리고 JP 모건이 헬스케어 회사를 만들고 CEO로 가완디를 임명. 미국 헬스케어 회사 주가가 일시적으로 떨어졌다. 이 사람들이 만든 회사가 의료비 절감을 하게 될 것이라는 기대감 때문이라고 하는데, 지금은 그 회사가 어떻게 굴러가고 있는지는 모르겠다. 미국의 의료 제도가 어떤 한 두 사람의 힘으로 바뀌기는 쉽지 않아 보여서.
2019년 아마존이 온라인 헬스케어 사업을 시작. 회사 직원을 대상으로 하는 것이지만, 집에서 온라인과 화상으로 상담과 진료를 받고 약을 집이나 사무실에서 받을 수 있다.
아툴 가완디는 생각하고 고민할 수 있는 민감한 문제를 많이 건드린다. 멋지게.
의료적인 관점에서 바라보지만 결국은 사회의 문제다.
10년 넘게 개원을 하면서 3명의 백혈병의 아이가 있었다. 내가 배운 것은 백혈병의 치료는 매뉴얼화 되어서, 어디 병원을 가도 치료 방법은 비슷하다고 알고 있다. 그래서 3명의 아이들의 부모가 왔을 때, 이 병의 치료 법은 어디나 비슷하기 때문에, 다니기 편한 곳으로 가세요. 그렇게 이야기 했다. 3명 모두 완치되었다.
한 아이가 낭성섬유증(cystic fibrosis)으로 진단받았다. 집 근처의 신시내티 대학병원에서 진단을 받고 치료를 받고 있다.
신시내티 대학병원은 미국에서도 유명한 병원이다. 경구용 소아마비 백신을 개발한 곳이기도 하고, 소아과 교과서인 넬슨에 낭성섬유증 부분을 저술한 사람도 여기서 근무 한다. 그런데 이 병원의 낭성 섬유증 환자의 치료 효과를 전국적인 데이터로 비교 하였을 때, 하위 25%에 속한다.
낭성섬유증은 예전에는 3세이전에 다 죽었다. 지금은 60세 넘게 생존 한 사람도 있다. 치료 방법은 모두 공개되어 있고, 매뉴얼화 되어 있다. 그런데 미국의 병원 마다 성적을 보면, 상어지느러미 같이, 앞쪽에 모여 있는 모양이 아닌 종모양의 성적을 보이고 있다. 확율적으로 당연하다고 생각을 할지 모르지만, 내가 환자라면 종 모양 앞쪽에 있는 병원에서 치료 받고 싶지 않을까? 그런데 문제는 그 앞쪽에 있는 병원이 어떤 병원인지 아무도 모른다는 것이다.
의료 질 향상 연구소라는 단체가 신시내티 병원에 기부금을 주기로 하고, 모든 치료를 기록 하고 내용을 공개하기로 했다. 그리고, 성과가 좋은 병원을 찾아가서 어떻게 성과를 내고 어떤 방법을 사용하는지 배웠다.
차이는 사람과 열정.
치료의 방법은 매뉴얼 대로 해서 차이가 없었다. 그런데 잘하는 곳에 있는 사람은 매일 매일 치료의 성공율이 99.5%의 성공이 아닌, 99.95% 성공을 위해 노력한다. 매일의 차이는 커 보이지 않지만, 1년을 계산하면 한쪽은 83%의 확율로 1년을 건강하게 지낼 수 있고, 한쪽은 16%의 확율이 된다.
치료 방법을 공유하고 전파하면, 아래쪽에 있는 병원의 성적은 올라간다. 그렇다고 종 모양의 치료 결과가 바뀌지는 않았다. 위쪽에 있는 병원의 결과가 계속 좋아졌기 때문이다. (공부를 잘하는 사람이 공부하는 방법을 알려줘도, 계속해서 공부를 잘하게 되는 이유와 비슷하다고나 할까.)
계속해서 이렇게 뛰어난 성과를 내는 사람들이나 집단을 찾아야 한다. 책에서는 이런 사람이나 집단을 긍정적 일탈자라고 불렀다. 긍정적인 일탈자를 계속 따라해야 한다.
개선은 끊임 없는 노동이다.
해결책은 외부에 있지 않고 내부에 있다. 항상 긍정적인 일탈을 하고 있는 내부자를 찾는다. 그 사람이 어떻게 하는지 보고 전파 한다.
감염율, 기아 상태의 나라에서 영양 실조 아이들을 개선 하는 법도, 같은 환경에 있지만, 감염율이 적은 파트에서, 그리고 같은 나라에 살지만 영양 실조가 적은 아이들을 먼저 관찰하고, 전체 속에서 그들이 어떻게 다른지 관찰하고, 그 방법을 주변의 다른 집단에게 사용을 한다.
예전에 흉부외과 인턴을 할 때, 나중에 무슨 과를 할지 교수님께서 물어 보셨는데, "어떤 과를 하던지, 바이탈을 다루는 과는 하지 않겠습니다. 생명이 경각에 달린 순간에, 제가 선택을 하고 싶지 않습니다. 저 보다 더 뛰어난 사람들이 선택을 하는 것이 좋을 것 같습니다." 그렇게 말했다. 어찌 하다가 보니까 바이탈을 다루는 과를 선택 했다.
내가 레지던트 하던 병원에서는 밤 10시에 이브닝과 나이트 간호사 교대 시간이다. 교대 시간 전에 온 환자가 있으면 그 환자의 처치가 다 끝나야 퇴근을 할 수 있다. 9시 30분 쯤에 어떤 중환이 오면 이브닝 팀은 그 환자의 처치가 다 끝나야 인계를 하고 퇴근을 할 수 있다.
어느 날 저녁에 막 출생한 아이가 숨쉬기 힘들어서 신생아 중환자 실에 왔는데, 인계 시간 근처에 아이가 안 좋아졌다. 아이를 보면서, 어떻게 할 까 고민을 하고 있는데, 처음 만났을 때, 본인이 베테랑 간호사라고 소개했던 사람이 그 때 책임 간호사였다. (실제로 베테랑이긴 하다.) 자기가 보기에는 기도 삽관을 해야 할 것 같다고 하면서 빨리 결정을 하라고 옆에서 자꾸 왔다 갔다 해서, "시끄러워요" 하고 소리를 지른 적이 있다. 결국은 그 아이는 기도 삽관도 했고, 엄마와 같이 퇴원을 하지 못하고 조금 오래 있다가 갔다.
나도 빠른 결정을 하고 싶다. 정확하고 신속하게. 그런데, 그 결정이 과연 정확한 것인지, 너무 성급한 것은 아니었을까 하는 생각을 , 복기를 하면서 가정 해 본다. 내 판단에 의해서, 아이의 입원 경과도 달라질 수 있고, 아이를 보고 싶은 엄마나 가족의 상황도 달라질 수 있다. 좀 더 기다리는 것이 좋았을까, 아니면 좀 더 빨리 결정을 해야 했을까? 내가 아니라 다른 사람이었으면 더 좋은 판단과 처치를 하지 않았을까 하는 생각을 항상 한다. 하지만 사람은 같은 강물에 두번 발을 담글 수 없다.
레지던트 하면서, "남을 믿지 말고, 직접 확인해라." 라는 말을 많이 들었다. 그런데 이 책의 79P 에도 "아무도 믿지 말라."는 말이 외과 레지던트 하면서 알게 된 신조라고 한다. 세계 대부분의 전공의들이 듣는 말인가.
“생명을 다루는 것이 나의 일이라면, 얼마나 잘해야 충분한 것일까?”
암으로 인한 쿠싱 증후군 환자가 모든 치료에 반응을 하지 않아, 결국에는 수술로 종양을 제거 하였다. 그러나 수술 후 폐렴과 복부 감염으로 퇴원을 하지 못하고 요양기관으로 가게 되었다.
폐암에 걸린 사람이 한쪽 폐절제술을 받았다. 그런데 그 후에 다른 쪽 폐에 례렴이 생겼다. 폐렴을 치료하는 도중에 패혈증이 생겨서, 신장의 기능이 마비되었고, 투석을 하게 되었다.
치료를 하는게 좋았을까 안 하는게 좋았을까?
얼마전 어떤 분의 페이스 북에 이런 말이 적혀 있었다.
“한국에서 의사가 환자를 살리지 못한 것은, 죽인 것이다.”
레지던트 년차가 올라가면서, 밤 당직의 두려움이 많이 없어졌다. 밤에 당직 할 때, 안 좋은 아이가 아침에 좋아지면 기분좋은 피로감이 즐거웠다. 철이 없었다고나 할까. 전문의가 되고 나서, 분만 병원에서 1년간 1달에 1회 정도 기도삽관 후의 이송이 있었다. 안 좋아진 아이도 있었고. 레지던트 때 느껴본 기분 좋은 피로감은 전혀 없었다. 즐기지 못하면 피하는게 답이다.
기록의 중요성에 대한 이야기도 나온다.
이라크 전쟁 중에, 선임 내과의 3명이 밤새 있었던 환자에 대한 기록을 75가지 분류로 아침까지 정리했던 이야기를 하면서, 전쟁 통에, 시간도 없고, 죽을지도 모르는 그 와중에 이런 기록을 했던 것이, 나중에 더 많은 사람을 살릴 수 있게 만들었던 이야기. 전쟁을 격어 보지는 않았지만, 일상 생활에서도 기록이 쉽지 않은데, 목숨이 경각에 있었던 상황에서도 기록을 하고 분류를 했던 그 사람들 덕분에 다른 사람들은 한 걸음 더 나갈 수 있었다.
그 외에도 이 책에는 재미 있는 이야기가 많은데, 가령 의사는 얼마의 급여를 받아야 하는가에 대한 이야기도 재미 있었다. 대충 지나갈 내용이 없다.
책 마지막에, '긍정적인 일탈자가 되는 5가지 방법'을 적었다.
1.새로운 시도를, 변화를 모색하라. 즉흥적인 질문을 던져라
2.투덜대지 마라. 의료는 팀 경기와 같지만, 전광판에 점수가 게시되는 경기와 차이가 있다. 생명이 걸려 있고, 코치가 없다.
3.수를 세라. 자신이 성공하고 실패하는 횟수를 세어 보라. 누구든 과학자가 되어야 한다.
4.그것에 관한 글을 써라. 활자화된 언어는 사회의 일원이라는 뜻이고, 사회에 기여하겠다는 의지이다.
5.변화하라. 사람들의 생각을 물어 보라. 그렇게 대화를 지속해 나가라. 선구자가 되어야 하고, 성공을 거두는 만큼 불확실성과 실패가 늘어난다.
남들을 따르는 것, 안전한 길로 가서는 안된다.
의사 뿐 아니라 사회에서 위험과 책임을 진 사람은 누구도 그래서는 안된다.